第4条関系（様式第1号）-meio.doc

第４条関係（様式第１号） 授業料免除申請書 平成２９年　　月　　日 公立大学法人名桜大学 名　桜　大　学　長　　殿 【 申　請　者 】 学生番号　　　　　　　　　　　　　　　　年次 所　　　属　　　　　　　　　　　　　　学群?学部?研究科 学生氏名　　　　　　　　　　　　　　 ?　 現　住　所（〒　　－　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　＊現住所は申請者本人が現在居住している住所を明記ください。 【 保護者?保証人 】 氏　　　名　　　　　　　　　 　　　　 ?　 住　　　所（〒　　－　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　＊住所は住民票と同じ住所を明記ください。 授業料の免除について、名桜大学授業料免除?徴収猶予及び入学金免除取扱規程第４条の規定により、下記のとおり申請します。 記 申請理由（具体的に記入） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※応募書類は審査目的以外に 口　座　情　報 提出日：平成２９年　　月　　日 所　属 年　次 国際学群?スポーツ健康学科?看護学科 国際文化研究科?看護学研究科 助産学専攻科　　　　　　年次 学生番号 ? ? ?? ? 性別 男　?　女 氏名 生年月日 年　　　　月　　　　日生 本人現住所 〒 ＴＥＬ　　　　　（　　　　　　） 振 込 口 座 銀行名 銀行 支店名 支店 店番号 口座種類 普通口座 口座番号 ? ? ?? ? 口座名義人 ※　すべての項目に記入すること。（記入漏れがないか再度確認を行ってください。） ※　振込口座は学生本人名義の口座を記入すること。 通帳の写しを添付すること。 応募書類は審査目的以外に 家計状況等調査書