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様式第1号 補助金等交付申請書 平成　　年　　月　　日　 　稲沢市長　　殿 〒　　　－ 代表者住所　稲沢市　　　　　　　　　　　　　　 自主防災組織名　　　　　　　　　　　　自主防災会　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　 代表者連絡先　　　　　－　　　　　－　　　　　　 申請額　　　金　　　　　　　　　　円 　消防施設等設置事業を行うため、補助金等の交付を受けたいので申請します。 　備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。 様式第2号(その1) 事業等計画書 事業計画概要 事業施行の効果 事業施行場所 別添「設置予定図」のとおり 事業施行期間 平成　　　年　　　月　　　日から平成　　　年　　　月　　　日まで 予算額 別添予算額調のとおり 　備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。 様式第2号(その2) 予算額調 　収入 区分 予算額 説明 自主防災組織会計から繰入 円 　 市補助金 (小型動力ポンプ　　　級) 円 補助対象経費 　　　　 円×補助率1/3＝　　　円 　　　　　　　円 （１台あたりの限度額　　　　　　　円） 市補助金（消火器） 円 補助対象経費 　　　　 円×補助率1/3＝　　　円 　　　　　　　円 （１台あたりの限度額　2,500　　円） 市補助金（ホース） 円 　　　　 円×補助率1/3＝　　　円 　　　　　　　円 （１台あたりの限度額　4,000　　円） 市補助金 （防災倉庫　　　築） 円 補助対象経費 　　　　 円×補助率1/3＝　　　円 　　　　　　　円 （１基あたりの限度額　　　　　　　円） 市補助金（防災資機材） 円 補助対象経費 　　　 　円×補助率1/3＝　　　円 1,000円未満切り捨て　　　　　　　円 （１式の限度額　100,000　　円） 計 円 　 　支出 補助対象事業区分 予算額 説明 　消防施設等設置事業 円 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 計 円 　 　注　補助対象事業区分欄は、補助対象経費の事業ごとに記入すること。 　備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。 振込口座票 自主防災組織の 名称 自主防災会　 金融機関名 　銀行 農協 信用金庫 店舗名 　店 支店 出張所 口座名 普通?当座 口座番号 　 ふりがな 口座名義人 　 ※　①通帳の表紙と②通帳を開いて１ページ目（口座番号?口座名義人?金融機関名?店名が書かれている部分）のコピーを添付してください。 　備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。 様式第6号(その1) 補助事業等完了報告書 平成　　年　　月　　日　 　　稲沢市長　　　　殿 代表者住所　稲沢市　　　　　　　　　　　　　　 自主防災組織名　　　　　　　　　　　　　自主防災会 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　 　　　　　　　　　　　　　　代表者連絡先　　　　　－　　　　　－　　　　　　 　平成　　年　　月　　日付け　　稲危指令第　　－　　号で補助金等の交付決定を受けた消防施設等設置事業が完了したので報告します。 施行場所 (施設の名称) 　稲沢市　　　　　　　　　　　　　（別添設置位置図のとおり） 施行期間 　着手　平成　　年　　月　　日　完了　平成　　年　　月　　日 決算額 　　　別添決算額調のとおり 　事業実績及び効果 　備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。 様式第6号(その2) 決算額調 　収入 区分 決算額 説明 自主防災組織会計から繰入 円 　 市補助金 (小型動力ポンプ　　　級) 円 補助対象経費 　　　　 円×補助率1/3＝　　　円 　　　　　　　円 （１台あたりの限度額　　　　　　　円） 市補助金（消火器） 円 補助対象経費 　　　　 円×補助率1/3＝　　　円 　　　　　　　円 （１台あたりの限度額　2,500　　円） 市補助金（ホース） 円 　　　　 円×補助率1/3＝　　　円 　　　　　　　円 （１台あたりの限度額　4,000　　円） 市補助金 （防災倉庫　　　築） 円 補助対象経費 　　　　 円×補助率1/3＝　　　円 　　　　　　　円 （１基あたりの限度額　　　　　　　円） 市補助金（防災資機材） 円 補助対象経