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江华瑶族自治县文化广电新闻出版局行政审批样表 设立娱乐场所样表 江华瑶族自治县娱乐场所从业人员没有 《娱乐场所管理条例》第五条规定情形的 书 面 声 明 （娱乐场所）法定代表人 及其下列从业人员没有《娱乐场所管理条例》第五条规定情形，特此声明。 年 月 日 姓 名 性别 年龄 职务或职责 身份证号码 住 址 …… …… …… …… …… …… 《娱乐场所管理条例》第五条规定：有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或者在娱乐场所内从业： （一）曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织罪的； （二）因犯罪曾被剥夺政治权利的； （三）因吸食、注射毒品曾被强制戒毒的； （四）因卖淫、嫖娼曾被处以行政拘留的。 公安部门或有关单位核查意见： 部门或单位（盖章）： 年 月 日 编号： 娱乐场所设立申请审批表 拟设娱乐场所名称： 拟定法定代表人： 敬 告 1. 在签署文件和填表前，申请人应当认真阅读《娱乐场所管理条例》、相关文化市场管理法规和本申请审批表，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2. 申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。 3. 申请人提交的文件、证件应当是原件，并附属复印件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章并经法定代表人签字的文件、证件复印件。 4. 申请人提交的文件、证件应当使用A4纸。 5. 申请人应当使用碳素墨水钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请表或签字。 6. 申请人提交的文件、证件应当规整、洁净，不得涂改。 本人在申请表格中所填事项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿意承担一切法律责任。 申办单位： （盖 章） 法定代表人： （签 章） 申请日期： 年 月 日 江华瑶族自治县文化广电新闻出版局 一、申请立项应提交的文件资料目录 序号 文件名称 说明 页数 备注 1 《企业名称预先核准通知书》? ? ? 2 投资人 ? ? 3 投资人、拟任法定代表人、主要负责人的书面声明 ? ? 4 经营场所平面图、地理位置图 ? ? 5 产权证明文件 ? ? 6 场所合法使用证明文件（任选一项） □ 房屋租赁管理部门登记或备案的租赁合同 □ 房屋所有权人直接参与经营活动的声明 7 8 9 提交材料人签字： 联系电话： 年 月 日 （本栏由受理机关填写） 以上共收到____份文件，其中原件____份 受理人签字： 年 月 日 注：1、“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。 2、“产权证明文件”、“场所合法使用证明文件”栏在“□”打“√”。 3、 本表没有标明的文件，可在后面空格栏填写，不够填时，可另备纸张续填附后。 二、申请发证应提交的文件资料目录 序号 文件名称 说明 页数 备注 1 立项批复 ? ? 2 环保验收合格文件 ? ? 3 主要设备清单 ? ? 4 安全工作方案 ? ? 5 应急疏散预案 ? ? 6 经房屋租赁管理部门登记或备案的租赁合同 7 8 9 10 11 提交材料人签字： 联系电话： 年 月 日 （