牙周手术同意书 - 中国医药大学北港附设医院.docVIP

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2017-08-21 发布于天津
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中國醫藥大學北港附設醫院(CMUBH) 心導管檢查及冠狀動脈氣球擴張術治療同意書姓名:＿＿＿＿＿＿ (病歷號碼: ＿＿＿＿＿＿)，性別: ＿＿出生年月日: ＿＿＿＿＿＿ (病歷留存聯) 醫師補充說明： 1.我已儘量以病人能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項： □需實施處置之原因、手術步驟、手術風險及成功率。 □治療過程可能產生的併發症及處理方式。 □不實施手術可能之後果。 □預期手術中，可能出現之情形。 □若病情需要外科開心手術治療，本院將會轉至其他醫院治療。 2.我已經給予病人充足時問，詢問有關本次手術的問題（如下），並給予答覆： (1)＿＿＿＿＿＿