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系统论事故致因模型 SSE 10 本节内容 复习 • 7.23事故的WBA分析结果 • 事件链模型的特点及问题 • 传染病学模型的特点及问题 基于系统论的事故模型 • 系统论和系统思维 • 系统论的核心概念 • 系统论事故模型的特点和代表性方法 STAMP模型 • 目的 • 基本假设 • 核心概念 事件链模型（1） 事件链总是存在初始点。提出根原因（Root Cause）概 念，即每条事件链总是存在唯一的跟原因。 事件之间有清楚的因果关系，意外事件的影响通过因果链 传播出去。 事故分析的目的就 是找出这一因果链 ，即从事故出发反 绎推理出其原因。 Analysis Results from Event Chain 事件链模型的问题 在事件链模型中事件之间的（或多米诺骨牌之间 的或瑞士奶酪片之间的）因果关系需要是直接的 和线性的 事件链中的初始事件（根原因）的选择并不客观 ，我们总能增加新的前置事件和条件。 以一个事件、行为和错误的方法（根原因）来解 释事故发生的原因，对系统设计和改善并没有太 大作用 传染病学事故模型 事故是多个因素相互作用的 结果。 传染病学模型增加了“防御 屏障（defense barriers） ”要素。 引入“潜在因素”的概念。 仍然采用传播模式 仍然认为事故是随机事件叠 加的结果 因此，不论是序列事故致因模型，还是传染病学事故 致因模型，都无法准确表现复杂社会技术系统模块交 互的非线性特性和动态特性。 你不能用跟造成问题的思维相 同的思维去解决问题。 —— 爱因斯坦 基于系统论的事故模型 系统论 系统论的创始人是奥地利理论生物学家和哲学家路德维罗• 贝塔朗菲。 系统是由若干相互联系的基本要素构成的，它是具有确定 的特性和功能的有机整体。 “老三论”： • 系统论——研究系统的模式、性能、行为和规律的一门科学。为 人们认识各种系统的组成、结构、性能、行为和发展规律提供了 一般方法论的指导。 • 控制论——为人们对系统的管理和控制提供了一般方法论的指导 • 信息论—— 了解和掌握系统的各种信息的流动与交换的方法论的 指导。 系统论的基本原理 还原论 • 是一种哲学思想，认为复杂的系统、事务、现象可以 通过将其化解为各部分之组合的方法，加以理解和描 述。 • 还原论的思想在自然科学中有很大影响 • 例如认为化学是以物理学为基础，生物学是以化学 为基础 • 传统工程也是基于还原论的，系统被分解成不同的部 分以便分别推究： • 硬件→独立的物理部件 • 行为→随时间变化的离散事件 系统论的基本原理 还原论在认识和处理复杂系统，特别是社会技术 系统时遇到很多困难 • 基本假设1：每一个部分或子系统独立地运行，分析 结果不会因为独立地考虑各个部件而失真。 • 这种假设的前提是部件或者独立事件之间不存在反 馈和其它其他任何非线性交互，每一个部件单独工 作时的行为与其在系统内部工作时完全相同。 • 基本假设2 ：管理部件组装成整体的原理是直截了当 的，也就是说，子系统间的交互简单到可以认为它独 立于子系统的行为。 • 什么样的系统满足上述假设？ 系统论的基本原理