国民健康署口腔黏膜检查表 106年4月修订 注意事项:【本检查经费由 .docVIP

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民健康署口腔黏膜查表年月修注意事助象以上有嚼榔含已戒或吸菸之民以上有嚼榔含已戒之原住民每年次支付方式防保健地社或站院所牙科耳鼻喉科健康署核可之其他科科基本料姓名性男女出生日期年月日身分外籍手居住地址市代路市市段巷弄小嚼榔已戒嚼年以下每天少於嚼年以下每天及以上嚼超年每天少於嚼超年每天及以上吸菸已戒吸年以下每天少於支吸年以下每天支及以上吸超年每天少於支吸超年每天支及以上自口腔黏膜有常症如常色斑口腔黏膜疼痛合之及症本人同意接受口腔黏膜查相料作生位政策估或案追健康管理使用以上菸正名口腔黏膜查情形填查院所

國民健康署口腔黏膜檢查表106年4月修訂 注意事項: 篩檢補助對象:30歲以上有嚼檳榔(含已戒)或吸菸習慣之民眾、18歲以上有嚼檳榔(含已戒)習慣之原住民,每2年1次。 支付方式:□(預防保健;□(;□(;□(;□篩檢地點:□(社區或職場設站篩檢;□(醫療院所□(牙科;(耳鼻喉科;(經健康署核可之其他科別專科醫師。 基本資料 姓名: 性別:□男 □女 出生日期: 年 月 日 身分證號 號(外籍) 聯絡電話:( ) 手機:

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