8、损伤主要疾病诊断的选择 - 苏州市相城区漕湖人民医院.pptVIP

苏州市吴中人民医院 王晓梅 1、当患者存在一种以上疾病时，应选择对患者身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。 在实际工作中，经常出现未选择主要疾病为主要诊断。如例1：“慢性肾炎，慢性肾衰竭，尿毒症，慢性支气管炎”，未选择“尿毒症”作为主要诊断。例2：患者以肺源性心脏病、心功能不全住院。入院诊断按教科书的要求以疾病发展顺序书写的诊断排列诊断为：慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心功能不全2级，而首页主要诊断应选择“肺源性心脏病”，而在其他诊断拦中填写：1、慢性支气管炎2、阻塞性肺气肿3、心功能不全2级。 2、当健康危害、花费医疗精力、住院时间基本情况相似时，病人具有慢性病和急性病者选择急性病为主要诊断；传染病和非传染疾病选择传染病为主要诊断；损伤或中毒及其他疾病选择损伤或中毒为主要诊断。 如“ 急性肾盂肾炎，慢性肾功能不全”，应选择“ 急性肾盂肾炎” 为主要诊断；又如“流行性出血热，支气管肺炎”，应选择“ 流行性出血热”为主要诊断；再如“ 急性安眠药中毒，抑郁症”，应选择“急性安眠药中毒”为主要诊断 3、当症状诊断疾病名称诊断共存时，选择疾病名称作主要诊断 如“失血性休克，创伤性血气胸，全身多处软组织挫伤”，应选择“创伤性血气胸” 为主要诊断；又如“ 急性尿潴留，前列腺增生症”，应选择“前列腺增生症”为主要诊断。 4、经检查已确定病因及病变部位的诊断，不可使用症状填写为主要诊断，而应将症状与病因合并书写。 在实际工作中，经常出现把这两种疾病分开书写，造成主要诊断选择错误。如：“上消化道出血，十二指肠球部溃疡”；又如“ 胆囊结石，慢性胆囊炎”。正确的主要诊断应为：“ 十二指肠球部溃疡伴出血”；“胆囊结石伴慢性胆囊炎”。 5、当两个或两个以上的疾病诊断，其中有一个更能清楚地表明疾病性质或部位，要选择这个诊断作为主要诊断。如“高血压!级（极高危组），脑动脉硬化，脑梗死”，应选择“脑梗死”作为主要诊断。 6、选择特异性的特指疾病、指明疾病的具体情况： 例：患者以心肌梗塞住院诊断为：冠状动脉硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、急性前壁透壁心肌梗塞，出院主要诊断应选择“急性前壁透壁心肌梗塞” 7、选择住院期间伴随疾病成为更需要治疗的疾病： 例：患者以急性支气管炎住院，同时伴存有高血压病、冠状动脉硬化性心脏病，在住院诊疗过程中发生不稳定性心绞痛，出院主要诊断应选择：“不稳定型心绞痛”。 8、损伤主要疾病诊断的选择： 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断；颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断； 骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断。“ 胸壁挫伤，脾破裂，全身多处擦伤”，选择“脾破裂”为主要诊断。 9、当患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结果时仍未能确诊，那么症状或体征或异常发现可以作为主要诊断。 如“ 血尿查因”，选择“ 血尿” 为主要诊断。因鼻出血住院不能明确其原因时，出院诊断可选择“鼻出血”，类似的情况还大小“脾大”“乳糜尿”(不包括絲虫性乳糜尿) 10、对已治、未治和陈旧性疾病，应选择已治的疾病为主要诊断，未治的疾病及陈旧性疾病为次要诊断。如“ 膀胱结石（未治），肾结核（ 陈旧），急性膀胱炎（ 已治）”，应选择“急性膀胱炎”作为主要诊断。 11、恶性肿瘤的主要疾病诊断选择： 原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择；未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要诊断；恶性肿瘤已切除，再次就诊进行化疗或放疗，选择化疗或放疗为主要诊断；恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊，则选择此并发症为主要诊断。 12、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 1.应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断例如:前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫(严重) 2.应以投入医疗力量最大,花费医疗精力最多的问题为主要诊断例如:产时出血、梗阻性分娩情况 3.剖腹产应以手术指征为主要诊断例如:臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫 4.妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的合并症为主要诊断例如:妊娠早期的妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓 5.在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为主要诊断例如:胎膜早破、脐带绕颈(松)、脐带过长、帆状胎盘应选择胎膜早破 6.以影响分娩过程的情况为主要诊断例如:… 二、选择主要诊断后，其他疾病选择顺序： A、本科病在前，他科病在后； B、主要病在前，次要病在后； C、原发病在前，继发病在后； D、急性病在前，慢性病在后； E、后遗症在前，原手术或疾病在后； F、危及病人生命的疾病在