11例题1中风-考官.doc.docVIP

中风病例分析： 场景一： 患者金**，女，61Y。因“左侧肢体麻木1天”于由门诊拟收治入院。 T：36.8℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120 / 70 mmHg 神志清晰，面色淡红偏黑，精神可，发育正常，形体偏胖，蹒跚步态，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤色泽正常，皮肤无瘀点、紫癜、瘀斑，表浅淋巴结均未触及肿大。颈软，气管居中，颈部动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓双侧对称，两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心前区外观无隆起，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心脏听诊无杂音。腹部平坦，腹壁紧张度尚可，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝、双肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。 问题一：还需要询问哪些病史？（20分）还需要做哪些相关体格检查？（10分）还需要做哪些实验室检查？（5分） 1.需询问病史：发病时间（1分），有无诱因（1分），还有哪些伴随症状，有无头晕（1分），有无头痛（1分），有无肢体麻木（1分），有无言语不利（1分），有无认知障碍，有无意识障碍（1分），有无恶心呕吐（1分）。之前有无类似症状发生（1分），有无经过诊断和治疗（2分），用过哪些药（1分）？既往有何慢性病病史，尤其是高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史（1分），用过什么药治疗（1分），疗效如何（1分）；有无做过相关检查及检查结果（2分）。其他既往史（传染病史、过敏史、外伤手术史、个人史、家族史、婚育史等等）（3分）。 2.体格检查：神经系统体格检查：意识水平（1分），言语流利度（1分），瞳孔、眼球活动度、视野（1分），鼻唇沟、伸舌（1分），四肢肌力（1分）、四肢肌张力（1分）、四肢腱反射（1分）、各病理征（1分）、针刺觉（1分）、共济检查（1分）。 3.检查：除常规入院检查外（2分），头颅CT（1分）、头颅MRI（2分）、血脂（1分）、血流变（1分）、凝血功能（1分）、血糖（1分）、颈动脉超声或头颅CTA（1分）。 场景二： 患者金**，女，61Y。04、06、09年均曾发生脑梗塞，遗留右下肢稍有乏力，行走稍欠稳，余肢体活动正常。20天前因“反复口干多饮25年，右下肢乏力1月”求治于我院内分泌科，查头颅MRI提示：1、左侧额叶、两侧基底节区及半卵圆区多发腔隙性脑梗塞；桥脑、两侧海马、额叶、顶叶、基底节区及半卵圆区多发缺血灶。2、两侧枕部长T1长T2信号，考虑蛛网膜颗粒。3、老年性脑改变。经治疗好转出院。1天前患者无明显诱因下出现左侧肢体麻木，无明显头晕头痛，无肢体偏瘫，无言语不清，无恶心呕吐，今求治于我院我科，现为求进一步诊治，由门诊拟“脑梗塞”收治入院。 患者有血压升高史20余年，最高血压至220/100mmHg，平素服用兰迪5mg.qd.po降压，现服用拜新同、代文控制血压，血压尚稳定。20年前外院确诊糖尿病，2年前开始注射诺和灵30R笔芯控制血糖，监测FPG?6-10mmol/L。 刻下：左侧肢体麻木，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热，纳可，寐安，二便调。 否认输血史；否认其他慢性疾病史，否认肝炎、结核伤寒等传染性疾病史，否认手术外伤史，否认药食物过敏史；预防接种史不详。 【体格检查】 T：36.8℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120 / 70 mmHg 神志清晰，面色淡红偏黑，精神可，发育正常，形体偏胖，蹒跚步态，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤色泽正常，皮肤无瘀点、紫癜、瘀斑，表浅淋巴结均未触及肿大。头颅无畸形，瞳孔双侧等大等圆，直径0.25cm，瞳孔对光反射正常，双眼各向活动无受限，眼震（-）。口唇无紫绀，鼻唇沟双侧对称，伸舌居中。颈软，气管居中，颈部动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓双侧对称，两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心前区外观无隆起，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心脏听诊无杂音。腹部平坦，腹壁紧张度尚可，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝、双肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。脊柱正直，四肢无畸形。四肢肢体肌力V级，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。闭目难立试验（＋），右侧查多克征（＋），右侧腱反射（＋＋），左侧腱反射（＋），左侧肢体针刺觉敏感，未闻及异常声息气味。舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 【辅助检查】 （曙光医院）头颅MRI提示（检查号不详）：1、左侧额叶、两侧基底节区及半卵圆区多发腔隙性脑梗塞；桥脑、两侧海马、额叶、顶叶、基底节区及半卵圆区多发缺血灶。2、两侧枕部长T1长T2信号，考虑蛛网膜颗粒。3、老年性脑改变。 问题二：该患者的中医诊断是什么？陈述其辩证分析（10分） 中医诊断：中风病（1分）—中经络（2分） 辨证分析：患者，61Y，女。因“左侧肢体麻木1天”入院。入院症见：左侧肢体乏力，无言语不清，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳可，寐安