ERCP护理查房概要1.ppt

2015年2月份护理查房 ERCP术 任金凤 什么是ERCP术？ ERCP是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。 病史介绍 主 诉：上腹部疼痛、纳差、乏力10天 现病史：患者近10天来无明显诱因下反复出现上腹部疼痛，进油腻食物后加重，主要部位在右上腹及剑突下，伴有反酸、嗳气、纳差、乏力、尿黄，有时放射右肩部痛，无发热、畏寒，无慢性、规律性、季节性腹痛，无呕血、呕吐，在当地医院静脉点滴治疗（患者不能准确提供具体治疗方案），症状时轻时重。上腹部CT示胆总管结石伴肝内外胆管扩张。为进一步诊治，遂就诊我院门诊，拟“胆总管结石”收住入院，本次发病以来患者饮食睡眠一般，有时疲乏无力,无怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥，体重无下降，无尿频、尿急、尿痛，无心慌、胸闷、紧张焦虑、焦躁易怒、思想不集中、记忆力减退，手震颤，无头晕、视物旋转，无便秘、腹泻，未解脓血便、柏油样大便及白陶土样大便。有慢性胃炎病史。予2.24行ERCP+EST+胆总管取石术+ENBD操作顺利，术后安返病房，术后第一天诉有腹痛不适 病史介绍 查体T：36.5℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：113/77 mmHg 既往史：2013-12-5至2013-12-27安徽省立医院行胆囊切除术及多次胆道镜取石术病史。否认糖尿病、高血压病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详 病史介绍 T：36.5℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：113/77 mmHg 辅助检查：2015-2-2外院上腹部CT示胆总管结石伴肝内外胆管扩张。 术后3小时血常规：WBC 6.7×10^9/L、N 70.7%、RBC 4.07×10^12/L、HB 128g/L、 PLT 209×10^9/L。AMS 326U/L。患者术后24小时血常规：WBC 8.1×10^9/L、N 81.5%、RBC 4.12×10^12/L、HB 129g/L、 PLT 185×10^9/L。AMS 1075U/L 护理问题/诊断 P1疼痛 P2有导管滑脱的危险 P3活动无耐力 P4焦虑 P5知识缺乏 P6潜在并发症： 1、急性胰腺炎 2.急性胆管炎 3.出血 4.穿孔 5.低血糖 P1疼痛：有胆石嵌顿梗阻胆道、感染及Oddis括约肌痉挛有关(2.22) 预期目标：疼痛缓解 护理措施： 观察生命体征的变化 评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等 协助患者卧床休息并取舒适体位，指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸、转移注意力。 合理饮食：术后常规禁食，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使患者舒适。术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。如无并发症发生，常规禁食24h后可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食 遵医嘱使用抗感染解痉止痛药 效果评价：疼痛缓解（2.26） P2有导管滑脱的危险：与鼻胆管引流有关(2.24) 预期目标：无导管滑脱 护理措施：要向患者解释引流的重要性和必要性。经常检查并妥善固定引流管，引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧、颊部和床旁，并连接负压引流袋 保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量以助于判断病情 定期更换引流袋，协助医生用甲硝唑100ml 1次/d鼻胆管冲洗 防导管滑脱标识，风险提示板提示，班班交接 效果评价：无导管滑脱（2.26） P3活动无耐力：与卧床休息，禁食有关(2.24) 预期目标：患者可下床活动且不疲乏 护理措施： 术后患者应绝对卧床休息24h,重症患者适当延长卧床时间，床栏防护 指导患者床上大小便，病情允许可下床上厕所大小便，注意排便时或便后起立时晕厥，指导患者坐起、站立时动作缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息告知护士 生活护理：协助患者日常生活活动，如口腔清洁、皮肤清洁，排泄。 效果评价：患者可下床活动（2.26） P4焦虑：与病情反复发作有关(2.22) 预期目标：患者焦虑减轻 护理措施 鼓励患者说出自己的想法，消除患者焦虑紧张心理，树立增加恢复健康的信心 向病人讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，使病人能愉快的接受治疗 告知患者疾病的相关知识 鼓励患者积极提出问题并予及时解决 效果评价：患者焦虑减轻（2.26） P5知识缺乏：缺乏胆结石相关知识（2.22） 预期目标：患者能了解本病的相关知识，积极配合治疗 护理措施： 评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育 介绍疾病的相关知识，如胆结石的发生发展，病因、临床表现等，让病人更好的了解相关知识，积极配合治疗 指导病人合