客观评价小潮气量通气-cccm.PDFVIP

CritCare ·133· 中国危重病急救医学2010年3月第22卷第3期ChinMed，March 2010，V01．22_No．3 ·述评· 客观评价小潮气量通气 朱蕾 机械通气(MV)可改善气体交换，但也可导致机械通气相关性肺损伤(简称气压伤)和循环功能抑制，因 此，近年来强调小潮气量(VT)通气，这在特定患者发挥了积极作用，但也出现了滥用趋势。VT是否合适主要 依据患者的呼吸生理学特点，其核心是胸肺组织的压力一客积(P—V)曲线。 l正常P—V曲线的基本特点 P—V曲线是以功能残气量(FRC)为基点，肺泡压力变化为横坐标，肺容量变化为纵坐标的曲线。正常情 况下分为二段一点，即陡直段和高位平坦段，二段交点为高位拐点(UIP)。 1．1 40％；可保障最佳的力学关系、最小的呼吸肌作功和正常的动脉血气水平；MV对循环功能的抑制最轻，气压 伤发生的机会最少。 1．2 陡直段的特性：压力和容量的变化呈线性关系，较小的压力变化即能产生’较大的VT，是自主呼吸和 000 MV的适宜部位，陡直段的客积反映肺组织能够耐受的VT范围，大约在2131l以上。’ 1．3 cm cm kPa)，容量占TLC的 UIP和高位平坦段的特性：正常UIP压力为35～50H20(1H200．098 ClTI 85％-90％，相当于容量控制通气时平台压35H。O或吸气末肺容积(Vei)20 ml／kg的水平。高位平坦段 是超过UIP的部分，较小的Vt变化即可导致压力的明显升高，显著增加气压伤发生的机会，并加剧MV对 L】J。 循环功能的抑制。因此，MV时强调平台压不超过UIP 根据呼吸力学特点，大体分为正常肺客积、高肺容积、低肺客积3种基本类型的呼吸衰竭，不同类型有不 同的特点和通气要求。 2正常肺容积呼吸衰竭 正常肺容积呼吸衰竭主要见于脑部疾病、神经一肌肉疾病、药物中毒、电解质紊乱、外科手术及麻醉等情 000 况，该类患者的气道一肺阻力基本正常或接近正常，P—V曲线接近正常，陡直段容积大约在2 ml以上。因 此，理论上可用小VT(6-8 ml／kg)，也可使用常规VT(8～12ml／kg)或较大VT(12-15ml／kg)通气。通常情 况下，由于重力作用，下肺区血流量多，含气量少，肺泡有陷闭倾向；上肺区相反，血管有陷闭倾向。自主呼吸 时，通过神经的调节作用和膈肌收缩的代偿作用，上肺区血流增加，下肺区通气增加，从而防止肺泡和血管的 陷闭，并使通气／血流(V／Q)比例维持在正常范围。MV时，由于自主呼吸部分或全部被取代，其代偿作用减 弱或消失，加之MV的正压作用，将发生小气道一肺泡的陷闭，这不仅导致或加重V／Q比例失调和低氧血症， 也可能将分泌物和病原茵包绕其中，继发感染，因此必须使用较大VT呼吸或通气，确保陷闭气道一肺泡的充 分开放和肺泡引流的改善。我们的治疗结果显示，在该类患者，用较大Vt和较慢呼吸频率通气，患者恢复 快；用小VT或常规V。通气则恢复慢，且肺感染发生率显著增加；因此用大VT通气不仅可有效改善气体交 换，且有改善周围小气道一肺泡引流、防治肺感染的作用；而此时的呼气末水平位于正常FRC位置，平台压也 会远低于UIP，处于“最佳”的呼吸力学状态[1。2]。 3高肺容积呼吸衰竭 基点上移，FRC增大至67％以上，陡直段容积显著降低，甚至仅200一-400m1。此时若采取传统的深慢呼吸 吸机吸气、呼气时相不一致。COPD呼吸衰竭多为慢性，有一定的肾功能代偿；部分患者的基础动脉／n．：--氧化 主呼吸能力，容易导致呼