《杨浦区社会工作者考核激励（薪酬补贴）申请表》-杨浦民政.DOC

杨浦区社会工作者考核激励（薪酬补贴）申请表 1A1 申请人基本情况 A1 姓名 A2 性别 □男 □女 A3 出生日期 A4 工作单位 A4 联系电话 1B1 专业资质 B1 是否是社会工作专业毕业? 是□ 否□，请跳至B4 B2 毕业院校 B3 学历学位 □非全日制专科 □全日制专科 □非全日制本科 □全日制本科 □硕士 □博士 B4 是否取得社工资质? □是 □否，请跳至C1 B5 取得社会工作专业资质类型 □助理社工师 □四级社工 □上海社工师助理 □社工师 □二级社工 □三级社工 □上海社工师 □区级社工督导助理 □区级社工督导 □入选“高级社工人才培养计划” □高级社工师 ●B2、B3填写社会工作专业的毕业院校和学历学位。B3、B5 需提供相关证明原件进行现场确认。 1C1 从事社会工作年限 C1 在现工作机构从事社会工作年限 C2 工作经历 起 (年/月/日) 止 (年/月/日) 工作单位 工作 岗位 证明人 ●需从最近工作经历填起，并提供劳动合同原件进行现场确认。 1D1 继续教育情况 D1 接受区社工协会组织或备案的继续教育学时 日期(年/月/日) 内容 学时 D2 接受其他机构组织的继续教育学时 日期(年/月/日) 内容 学时 ●D1、D2需提供相关证明材料电子扫描件。 1E1 工作情况 E1 申请人工作开展情况自述 E2 申报机构对申请人工作情况评价 “星点” 需填写申请人参与项目时间，主要工作任务及工作表现 1F1 附加项目 F1 有否在专业期刊上发表文章？ □无 □有，篇数 F2 有否与他人联合在专业期刊上发表文章？ □无 □有，篇数 F3 是否有优秀事迹或案例被市级或市级以上媒体报道？ □无 □有，篇数 F4 心理咨询资质证书 □助理心理咨询师 □心理咨询师 ●F1-F3需提供相关证明材料电子扫描件，F4需提供资质证书 原件进行现场确认。 1G1 其他需要说明情况 申请期间是否有违反《上海市杨浦区社会工作者职业道德伦 理守则》相关规定的情况？ □无 □有，请附相关说明材料 1H1 申请人声明 关于此申请表的所有问题，我承诺所提供的信息都是真实和 准确的。并且同意授权杨浦区民政局对申请表中所含的内容做任 何必要的调查核实，以便审核我的申请。 申请人签名： 日期： / / 4-杨浦区社工薪酬补贴申请表 请用蓝色钢笔或水笔清晰填写此表-3 评审组填写 □★★★★★★ □★★★★★ □★★★★ □★★★ □★★ □★ 审核人： 审核日期： / / 评审组填写 □★★★★★★ □★★★★★ □★★★★ □★★★ □★★ □★ 审核人： 审核日期： / / 评审组填写 □★★★★ □★★★ □★★ □★ 审核人： 审核日期： / / 专家评审组填写 □★★★★★★ ★★★★★★ □★★★★★★ ★★★★★ □★★★★★★ ★★★★ □★★★★★★ ★★★ □★★★★★★ ★★ □★★★★★★ ★ □★★★★★★