镇痛镇静药物的合理应用.ppt

镇痛作用 镇痛作用有限 动物实验发现：经硬膜外给药可明显逆转新生鼠炎症性痛觉过敏 降低血浆去甲肾上腺素浓度 Talke P, et al. Anesth Analg ,2000,90:834–839 血管手术患者41例，输注右美托咪啶或安慰剂 右美托咪啶 安慰剂 结果：右美托咪啶血浆去甲肾上腺素浓度。 ?受体拮抗剂美托洛尔+ 中枢性的?2激动剂可乐定： 降低内源性儿茶酚胺释放的治疗，以达到控制脑水肿的治疗 谵妄状态（delirium） 谵妄(delirium) 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态 临床特征是短时间出现意识障碍和认知功能改变 诊断的关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低 ICU发病率高达80% 导致住院期延长、医疗费用及死亡率均显著增加 谵妄主要的临床特征 Acute onset Fluctuating course Inattention Disorganized thinking Alteration in consciousness Cognitive deficit(memory,orientation,executive functions) Hallucinations (30% of the patients) Psychomotor disturbances Lethargy (hypoactive delirium) Agitation (hyperactive delirium) Alteration in the sleep-wake cycle Emotional disturbances 谵妄的病因 Pain Hypoxemia Hypercarbia Hypotension Metabolic disorder(hyponatremia,hypercalcemia,hypoglycemia) Sepsis Drug withdrawal Pre-existing disease(depression,dementia) Central nervous system drugs(anesthetics,sedative,benzodiazepines,anticholinergics) Sleep deprivation 谵亡的病理生理 阿片类和苯二氮卓类药物是谵妄的危险因素 304例年龄60岁以上老年患者 前瞻性队列研究 评估阿片类和苯二氮卓类药物对谵妄病程的影响 Risk factor for Delirium Duration Rate Ratio (95% CI) P-value Benzodiazepine or opioid use 1.64 (1.27-2.10) 0.001 Pisani MA , et al. Crit Care Med, 2009,37: 177–183 谵妄的治疗 常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。 中枢性的?2激动剂可显著降低谵亡的发生率。 右美托咪啶、异丙酚和咪达唑仑3种镇静方案相比，右美托咪啶组谵妄的发生率最低。比较心脏外科老年患者术后应用吗啡或右美托咪啶镇静镇痛治疗，右美托咪啶组谵妄的发生率低和持续时间短。 Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206–217 Yahya shehabl， F.J.F.I.C.m, et al. Anesthesiology,2009,111:1075-1084. ICU中右美托咪啶常用给药方案 2ml:200μg 需用5%GS、NS稀释达浓度4μg/ml 负荷剂量1μg/kg，缓慢静注超过10分钟 维持剂量0.2-0.7μg/kg/h 与其他镇静剂或阿片类药物同时给药时，需要减少给药剂量 右美托咪啶副作用与应用限制 副作用 低血压、心动过缓和窦性停搏 暂时性高血压 停药症状 应用限制 严重肝功能损伤 心脏传导阻滞，严重的心功能不全 恰当的介入时点 1、非甾体抗炎药超前镇痛。 2、RAMSAY评分2-3分，VRS5评分3分，开始介入。 3、充分评估患者内环境、循环、呼吸功能状态，排除低氧、二氧化碳蓄积、代酸等全麻苏醒躁动的因素 镇痛的安全控制 持续监护患者呼吸频率、镇静状态、SPO2等指标 呼吸频率＜10次/分钟、SPO2＜90%、镇静评分＞3分考虑暂停镇痛治疗 呼吸频率＜8次/分钟或SPO2＜90%，立即处理；确认气道通畅，必要时面罩高浓度吸氧，人工辅助呼吸 低氧仍无法纠正，且镇静评分＞4分者静脉给予纳络酮0.1-0.2mg 急查血气分析，调整内环境状态，必要时行无创呼吸支持 镇痛治疗过程中的病情观察 安静状态下手术切口无痛，或疼痛不影响到病人休息与睡眠 排除出血、感染、切口开裂等导致术后疼痛加剧的因素 病人诉切口有疼痛不适时，冲