桡骨远端骨折临床路径课件.docVIP

桡骨远端骨折临床路径 （2016年版） 一、桡骨远端骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为桡骨远端骨折（ICD10：S52.501，S63.004）桡骨术ICD-10：S52.501，S63.004桡骨远端骨折疾病编码。 2.外伤引起的单纯性、新鲜桡骨远端骨折。 3.除外病理性骨折。 4.除外合并其他部位的骨折和损伤。 5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规+镜检； （2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）胸部X线平片、心电图； （4）骨科X线检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照执行。桡骨内固定术按照执行。伤口愈合好伤口无感染没有需要住院处理的并发症和/或合并症二、桡骨远端骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为桡骨远端骨折（ICD10:S52.501，S63.004）桡骨术 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤16日 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3-6天 （术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查单 完成必要的相关科室会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科常规护理 二级护理 饮食 患肢牵引、制动 临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析 腕关节正侧位（包括邻近关节） 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验单 镇痛等对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱 明日在臂丛神经阻滞或全麻下行桡骨远端骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管（全麻） 术区备皮 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍 入院护理评估 观察患肢制动情况及护理 观察患者病情变化，注意石膏固定情况，观察手指血运，感觉和活动情况 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　  重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 临时医嘱： 今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行桡骨远端骨折内固定术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛、消肿等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要） 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血常规（酌情） 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛、消肿等对症处理（酌情） 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 止痛、消肿等对症处理 主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录。 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　  1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名