传染病防治日常卫生监督工作 - 大理卫生监督.ppt

传染病防治日常卫生监督工作 大理州卫生局卫生监督所 王开宇 2012年12月26日 在《医院感染管理办法》第十六条规定:医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》抗菌药物临床应用指导原则,加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。 中国面临超级细菌威胁 业内称抗生素整治不对症 　　以行政压力和督查为主要手段的专项整治，遭遇医院、医生和医药销售终端的种种“对策”，“以药养医”体制不破，抗菌药物滥用难题不可能有效解决 　　中国针对一项全球公共卫生难题的整治已过半程。11月2日本年度对“抗菌药物临床应用”的专项整治活动督查结束，正进行效果评估。 这项自2011年4月开始，为期三年的整治，每年由卫生部医政司下发整治方案，对医疗机构——主要是二级、三级医院使用抗菌药物的品种、范围、数量、权限和监测等各方面做出具体规定。在整治的第一年，抗菌药物的用量和等级出现了明显下降。 　　抗菌药物指具有杀菌和抑菌活性作用的药物，抗生素构成了现代抗菌药物的主体。对于抗菌药物不合理使用，会大大加快细菌的耐药性，这已成为世界公认的公共卫生问题，如果不加以控制，人类可能陷入“无药可用”的境地。 2012年，中国这项整治的范围和力度有增无减，卫生部还提出建立“长效工作机制”的目标，以期在医院内部形成保障抗菌药物合理使用的制度。 然而，种种措施之下，效果却在递减。 　“超级细菌”威胁 多位了解督查情况的人士透露，2012年抗菌药物的使用虽呈下降态势，但降幅应低于2011年。 　　这些业内人士认为，专项整治对抗菌药物过度使用的根本原因——医生处方行为的激励机制没有触动，医生由于“整治”遭受的“回扣”损失，通常能以替代药品加以弥补。因此，在“以药养医”体制未破解的前提下，抗菌药物不合理使用的问题不可能依靠整治得以解决。 　　抗菌药物的不合理使用，最主要的负面影响是细菌迅速出现耐药性，使得抗菌药物失去疗效。 　　通常来说，细菌群体中的个体之间总是存在一些差异，这些差异因突变而产生，随机的突变使得一些细菌个体偶然地获得了耐药性基因。但随机产生的耐药基因通常不会扩散到整个细菌群体，反而会因增殖而被稀释或因再次突变而消失。 然而，人类使用抗菌药物之后，情况截然不同——抗菌药物对细菌进行了“选择”，没有耐药性的细菌被杀灭，有耐药性的细菌生存了下来。菌群的结构发生了变化：非耐药菌越来越少，耐药菌越来越多。而抗菌药物使用越多，越不合理，细菌耐药性形成速度也就越快。 　　实际上，在进入21世纪之后，新型抗生素的研发几乎没有进展，细菌耐药已经成为全球性的问题。2010年，携带NDM-1基因的“超级细菌”(Superbug)见诸报道，引起世界性的忧惧。“超级细菌”的正式名称为泛耐药菌，其可怕之处在于，人类已有的几乎全部抗菌药物无法在临床上将其有效杀灭，一旦感染，无药可救。 在中国，抗菌药物被滥用的情况更为严重。中国药学会发布的《2009年－2011年抗菌药临床使用情况初步分析》显示，在其样本医院中，抗菌药物(不含抗真菌药)占医院药品总金额的年平均份额为19.3%，远高于国际一般水平。 　　以往的监测数据显示，中国医院抗菌药物使用率约是发达国家的3倍，因而耐药菌的形成速度也远远快于抗生素管控严格的国家。 　以常见耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)为例，在中国，MRSA在菌群中已经占到50%－70%，而在瑞典、丹麦、芬兰等北欧国家，不到5%。 　　中国的医院在2011年之前，对抗菌药物使用并未有效管控，医生普遍缺乏抗菌药物合理使用的知识技能和习惯，经常以“简单省事”为原则，在病原体、感染部位、感染细菌对药物的敏感性不清楚的情况下，凭经验随意使用抗菌药物。同时，中国的患者也往往倾向于多用抗菌药物和用高级别的抗菌药物。 过度使用抗生素后，细菌耐药性急剧上升，这又迫使医生使用更多、更高档次的抗生素，进入恶性循环，愈发不可收拾。 　　如此现实之下，中国也面临“超级细菌”威胁。2010年10月，中国检出三株NDM-1基因阳性细菌，并排除了境外传入的可能。 　2012年10月底，第13届亚太临床微生物暨感染病会议上展示的数据显示，在中国一些大医院中，强耐药性细菌已占到菌群的一半，形势严峻。 　整治遭遇“耐药性” “超级细菌”在国内出现，引发中国卫生行政部门的警惕，也直接促使其采取高压政策。 　　在中国检出NDM-1基因阳性细菌几个月后，卫生部即开始了专项整治，活动方案于2011年4月下发。其中有多项具体的定量指标：三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种；医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人每40DDD(DDD为限定日剂量)以下。 同时，专项整治将医院院长定为“抗