滨州市免疫规划疫苗查漏补种新报表概要1.doc

附件1 儿童预防接种卡 （乡村/社区医生使用） 一、基本信息 儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时 出生医院： 出生体重: 千克 父亲姓名： 联系电话： 母亲姓名： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道） 户籍类型：①本县 ② 本市外县 ③ 本省外市 ④ 外省 ⑤其他 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 二、接种信息 疫苗与剂次 接种日期 疫苗批号 生产企业 接种地点 备注 乙肝疫苗 1 2 3 卡介苗 脊灰疫苗 1 2 3 4 百白破疫苗 1 2 3 4 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 1 2 麻腮疫苗 麻疹疫苗 1 2 A群流脑 疫苗 1 2 A+C群流脑疫苗 1 2 乙脑减毒活疫苗 1 2 乙脑灭活 疫苗 1 2 3 4 甲肝减毒活疫苗 甲肝灭活疫苗 1 2 水痘 1 2 b型流感嗜血杆菌疫苗 1 2 3 4 （注：未列出的疫苗在表格空白处填写，IPV、流脑AC结合疫苗等替代疫苗可在备注中标明。）附件2 滨州市 年 月查漏补种情况登记表 （预防接种单位用） 填报单位： 填报人： 填报时间： 年 月 日 编号 儿童 姓名 家长 姓名 出生 日期 现住址 联系电话 漏种剂次数 已补种剂次数 乙肝 疫苗 卡介苗 脊灰 疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹 疫苗 流脑 疫苗 乙脑 疫苗 甲肝疫苗 乙肝 疫苗 卡介苗 脊灰 疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹 疫苗 流脑 疫苗 乙脑 疫苗 甲肝疫苗 附件3 滨州市 年第 季度查漏补种情况统计表 （各级汇总通用） 填报单位： 填报人： 填报时间：