様式第1号第2条関系改筑除却等许可申请书年月.PDFVIP

法定外公共物申請書記載例 様式第1号(第2条関係) 法定外公共物敷地占(使)用・工作物新築(改築・除却)等許可申請書 土地の所有者又は施 年 月 日 主など申請地の使用 認印可。 (あて先)岐阜市長 者を記入。 申 請 者 住 所 岐阜市今沢町１８番地 水路に関する工事 氏 名 岐阜市 三郎 印 を行う者を記入。 電 話 058-265-4141 施 工 業 者 住 所 岐阜市神田町１丁目１１番地 (第４条第１項) 氏 名 岐阜市建設株式会社 申請内容ｄ、ｅ、ｆ、ｇ 代表取締役 岐阜市 太郎 印 (第５条第１項第１号) 電 話 058-214-4719 申請内容ａ、ｂ、ｃ、ｈ 図面作成及び 住 所 設 計 者 氏 名 施工業者に同じ 印 (第５条第１項第３号) 電 話 申請内容ｃ、ｄ、ｆ、ｇ 施工業者と異なる場合は設計者 第4条第1項 (申請代理人)の記名・押印要。 下記のとおり岐阜市法定外公共物管理条例 第5条第1項第1号 の規定による行為の許可を申請します。 第5条第1項第3号 申請地の公図上の地番を記入。 記 始期を日にちでも表記可。 場 所 岐阜市 今沢町１８ 番地先 工 期 年 月 日 又は 許可の日 から 平成２６年１０月３１日まで 種 別 普通河川・ 法定外道路・ その他( ) 占(使)用、工作物新築(設置)等の目的と数量等 通路橋架設(住居用／住居兼 幅(水路管理幅員等) 長さ 面 積 a 営業用／営業用／農業用) ２ m ５ m １０ m 2 b 管 類 埋 設 等 幅 m 口径 m 面積 m2 そ の 他 占 (使) 用 等 幅 m 長さ m 面積 m2 c 水 路 改 良 (側 溝 以 外) d 水 路 改 良 (側 溝) 施工延長 m e 宅地造成等に伴う擁壁 施工延長 ２５ m f 排水口 (落とし 口) 設 置 管の口径等 ＶＰφ１５０ｍｍ １箇所 工 事 の 数 量 又 は 草 止 め コ ン ク リ ー ト ２ ５ ｍ 工事又は行為の実施方法 g 行 為 の 目 的