第一组病例一.ppt

康复一班第一组 岑捷晓 陈加钱 陈晓红 陈依含 樊开鹏 胡安乐 黄颖 病例一 .患者，陈某某，男性，55岁。 主要症状：左侧肢体活动受限10天 基本情况：患者入院前10天，无明显诱因突发左侧肢体活动不利，不伴有头痛、头晕、意识不清等症。当时就诊于“浙二医院”，行头颅MRI示：右侧基底节区新近脑梗塞。予以调脂，控制血压等治疗后症状好转出院，遗留有左侧肢体活动不便。为求进一步康复治疗今日遂来我院，门诊拟“脑梗塞恢复期”收入我科。既往有“高血压病”史1年余，血压最高至173/104mmHg，口服“施慧达2.5mg qd、安博维150mg qd”治疗，血压控制可。神志清，精神可，胃纳佳，大小便可。 中医辨病辨证： 四诊：患者，老年男性，以左侧肢体活动不利为主症，神志清，精神可，胃纳佳，大小便可，舌质淡暗，苔薄白，脉细涩。 辨证分析：四诊合参，患者为老年男性，年老体弱，久病耗伤元气，气虚则血液运行无力，久而成淤，痹阻脉络，可见肢体活动不利，舌质暗淡体胖，苔薄白，脉细涩为气虚血瘀之象，故本病属祖国医学“中风病恢复期”范畴，属“气虚血瘀证”。 诊断：中医：中风恢复期　气虚血瘀证 西医诊断： 患者，陈某某，男，55岁，因“左侧肢体活动不利10天”入院； 入院查体：神志清，精神软，查体合作，言语欠流利；双侧额纹对称，双眼睑无下垂，瞳孔双侧等大同圆直径约3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟左侧变浅，伸舌居中，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心率：60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩痛阴性，肠鸣音无亢进。右侧肢体肌力、肌张力正常，左侧肢体肌张力无增高，改良Ashworth肌痉挛评定：左侧肢体0级。徒手肌力测定：左上肢3+级，左手1级。左下肢3级。双侧腱反射（++），左侧巴氏征（+），双侧深浅感觉无减退。Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢Ⅲ级，左手Ⅱ级，左下肢Ⅲ级；Barthel指数评定量表评分：48分。简化Fugl-Meyer运动功能评分法：上肢20分，下肢24分。左肩关节疼痛视觉模拟评分法：2分。洼田饮水试验Ⅱ级。 辅助检查：颅脑MRI（浙二医院，2015-10-28 ）示：右侧基底节新近脑梗塞。心电图（浙二医院，2015-10-28 ）示：窦性心动过缓。腹部B超：胆囊息肉样改变。生化（浙二医院，2015-10-28 ）：同型半胱氨酸：37.0μmol/h。 既往有“高血压病”1年余，血压最高至173/104mmHg，口服“施慧达2.5mg qd、安博维150mg qd”治疗，血压控制可。 诊断：1.脑梗塞恢复期 2.高血压病3级（很高危） 3.窦性心动过缓 4.高同型半胱氨酸血症 康复问题： 言语含糊。 鼻唇沟左侧变浅，伸舌居中，颈软无抵抗。 改良Ashworth肌痉挛评定：左侧肢体0级。 徒手肌力测定：左上肢3+级，左手1级。左下肢3级。 双侧腱反射（++），左侧巴氏征（+）。 Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢Ⅲ级，左手Ⅱ级，左下肢Ⅲ级。 Barthel 指数评定量表评分：48分。 简化Fugl-Meyer运动功能评分法：上肢20分，下肢24分。 左肩关节疼痛视觉模拟评分法：2分。 洼田饮水试验Ⅱ级。 进一步康复评定： 平衡与协调评定 手功能评定 关节活动度的评定 辅具评估 作业需求评估 言语功能评定 心肺功能评定 步态分析 物理治疗诊断： 右侧基底节新近脑梗 鼻唇沟左侧变浅、颈软无抵抗、言语障碍 改良Ashworth ：左侧肢体0级 肌力测定：左上肢3+级，左手1级，左下肢3级 Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢Ⅲ级，左手Ⅱ级，左下肢Ⅲ级 Barthel指数评定量表评分：48分 简化Fugl-Meyer运动功能评分法：上肢20分，下肢24分 左肩关节疼痛视觉模拟评分法：2分 洼田饮水试验Ⅱ级 双侧腱反射（++），左侧巴氏征（+） 康复目标： 近期目标：肌力提高至3级 Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢IV级，左手Ⅲ级，左下肢IV级 能够进行较正常的言语沟通 洼田饮水一级，能顺利地1次将水咽下 无异常运动模式 远期目标：ADL自理，回归家庭，回归社会 物理治疗方案： 言语和吞咽训练 30min/天 左侧肢体的肌力训练 30min/天 站床 30min/天 中频 30min/天 转移的训练 20min/天 干预措施： 生活中纠正患者错误的运动模式及发