病历书写及诊断思维.ppt

临床诊断技能病历书写 心血管内科 余静 谢 谢 病历是临床医疗工作过程的全面记录，反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。由问诊、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的资料综合而成。 病历书写的基本要求 内容要真实。 格式要规范。 描述要精练，用词要恰当。 书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。 病 历 的 种 类 住院期间病例，包括完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。 门诊病历，包括初诊、复诊和急诊记录等。 一般项目 主诉 现病史 既往史 （一）住院病历包括： 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史 体格检查 实验室及特殊检查 摘要 （二）入院记录 是完整住院病历的简要形式，其主诉与住院病历相同，其他病史和体格检查可简明扼要，免去摘要。 （三）病程记录 是病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。 病程记录的主要内容： 1、患者的自觉症状及其一般情况； 2、病情变化、症状体征改变、新出现的症状、各项实验室及特殊检查结果，以及对这些结果的分析； 3、各种诊疗操作记录； 4、对临床诊断的补充或修正，及其理由； 5、上级医师查房意见； 6、治疗情况，包括治疗方案、治疗反应、更改治疗方案的理由； 7、会诊意见。 门诊病历的书写要求 1、简明扼要，重点突出； 2、一时难以确诊者，可暂作症 状代诊； 3、应记录就诊的准确时间。 诊断疾病的步骤和 临床思维方法 诊断是临床医生的基本实践活动，是把调查的材料经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程就是认识疾病客观规律的过程。 诊 断 疾 病 的 步 骤 兰州大学第二医院 问诊的方法与技巧 1、从礼节性交谈开始； 2、问诊一般由主诉开始，逐步深入,进行有目的、有层次、有顺序的询问； 您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？ 例如： 腹痛 发热 咳嗽 例如： 全身浮肿 皮肤黄染 颈部摸到肿块 以腹痛为例： 腹痛多长时间？ 是什么性质的腹痛？ 腹痛位于哪个部位？ 是阵发性还是持续性腹痛？ 腹痛时还有没有其他地方不舒服？ 以咳嗽为例： 咳嗽多长时间？ 有无咳痰？ 是什么性质的痰？ 痰是什么颜色？ 咳嗽时有没有其他不适？ 3、避免暗示性提问和逼问； 暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式。 您大便发黑吗？ 您上腹痛时放射到右肩吗？ 您头痛时伴有恶心呕吐? 您大便是什么颜色的？ 您上腹痛时还有其他地方痛吗？ 您除了头痛还有无其他不适？ 正确的是 4、避免重复提问； 5、避免使用有特定意义的医学术语； 6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。 问 诊 的 内 容 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史 （一）一般项目： 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及其可靠程度等。 （二）主诉(chief complains) ： 即患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征。应使用一、两句话加以概括，同时注明主诉自发病到就诊的时间。 咽痛、高热2天 活动后心悸气短2年，下肢水肿2周 多饮、多尿、多食伴消瘦1年 确诊急性白血病半年，入院行化疗 发现胆囊结石1年，入院行手术治疗 举例 （三）现病史（病史的主体） 2. 主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 1. 起病情况及患病的时间 以腹痛为例： 中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病； 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病； 右上腹痛为胆囊炎； 全腹痛可能为急性腹膜炎等。 中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔； 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多为急性胃炎或胰腺炎； 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。 如外伤、中毒、感染等病因，以及气候变化、环境变化、情绪波动、起居饮食失调等。 4. 病情的发展和演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 3. 病因与诱因 5. 伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这通常是鉴别诊断的依据。 咯血 出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。 出血后除非咽下才有黑便。 呕血 出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。 出血后常有黑便。 7. 病程中的一般情况 包括精神、体力、睡眠、饮食与大小便的情况。 6. 诊治经过 包括既往诊断情况、检查结果、治疗经过等。 起病情况及患病的时间 2. 主要症状特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状