营养问卷.DOCVIP

基本資料 姓名：__________________ 學校：__________________ 班級： ____________ 座號：________ 性別①□男 ②□女 上禮拜（星期一至日）我總共上學 天，放假 天 a.上學日，我的中餐是（可複選） ① □學校營養午餐，共 天 ② □家裡煮的，共 天 ③ □安親班提供，共 天 ④ □其他： ，共 天 b.上學日，我的晚餐是（可複選） ① □家裡煮的，共 天 ② □外面買的（包括在外面吃與買回家吃），共 天 ③ □安親班提供，共 天 ④ □其他： c.放假日，我的中餐是（可複選） ① □家裡煮的，共 天 ② □外面買的（包括在外面吃與買回家吃），共 天 ③ □其他： ，共 天 d.放假日，我的晚餐是（可複選） ① □家裡煮的，共 天 ② □外面買的（包括在外面吃與買回家吃），共 天 ③ □其他： ，共 天 我的排便習慣是 ① □ 每天排便 ② □ 1-2天排便一次 ③ □ 3-4天排便一次 □ 4天以上排便一次 排便的時候 □沒有困難；輕鬆排出、糞便柔軟 □有困難；必須用力解便、糞便乾硬 □拉肚子 食物攝取狀況(根據你最近一週的飲食狀況回答) a.一星期約吃幾天早餐？①□0天 ②□1-2天 ③□3-4天 ④□5-6天 ⑤□7天 b.請勾選你早餐最常吃的東西？（可複選）①□三明治 ②□麵包 ③□土司 ④□蛋餅 ⑤□漢堡 ⑥□飯糰 ⑦□牛奶 ⑧□紅茶 ⑨□奶茶 ⑩□燒餅 ?□果汁?□炒麵 ?□稀飯 ?□飯 ?□其他：_______________________ a.一星期約吃幾次宵夜（晚餐後，睡覺前吃的）？ ①□0天 ②□1-2天 ③□3-4天 ④□5-6天 ⑤□7天 b.請勾選你宵夜最常吃的東西？（可複選）①□水果 ②□麵包 ③□布丁 ④□餅干 ⑤□牛奶 ⑥□豆漿 ⑦□泡麵 ⑧□火鍋 ⑨□麵 ⑩□其他：_______________________________________ 一星期約吃幾次漢堡、炸雞、薯條、比薩等速食食品？ ①□0次 ②□1-2次 ③□3-4次 ④□5-6次 ⑤□7次以上 一星期約吃幾次零食（零食是指: 蛋糕、餅乾、滷味、泡麵、蜜餞、 巧克力、魷魚絲、肉乾、冰淇淋、布丁、糖果等） ①□0次 ②□1-2次 ③□3-4次 ④□5-6次 ⑤□7次以上 一星期約喝幾次含糖飲料（包括紅茶、奶茶、珍奶、果汁、運動飲料、 可樂、汽水等）①□0次 ②□1-2次 ③□3-4次 ④□5-6次 ⑤□7次以上 一星期有幾天吃水果？①□0天 ②□1-2天 ③□3-4天 ④□5-6天 ⑤□7天 平均一天吃幾碗蔬菜？①□不吃蔬菜 ②□不到半碗 ③□半碗到一碗間 ④□一碗 ⑤□超過一碗 一天約喝幾碗白開水？ ①□0-1碗②□2-3 碗 ③□4-5碗 ④□5碗以上 一星期約吃幾次全穀類食物（指全麥土司、五穀雜糧饅頭、糙米飯、五榖飯、燕麥片、薏仁湯、紅豆湯、綠豆湯……等）？ ①□0次 ②□1-2次 ③□3-4次 ④□5-6次 ⑤□7次以上 請勾選你最喜歡吃的食物口味（單選）①□甜 ②□鹹 ③□辣 ④□酸 ⑤□苦 ⑥□其它： 請勾選你最喜歡吃的食物烹調方式是（單選）①□炸 ②□蒸 ③□滷 ④□烤 ⑤□炒 ⑥□燴 ⑦□涼拌 ⑧□其它： 我的營養知識 （ ）滷豬腳、烤豬腳、炸豬腳，哪一樣是比較健康的選擇 ①滷豬腳 ②烤豬腳 ③炸豬腳 ④都可以 （ ）白飯、五穀飯、魯肉飯，那一種是比較健康的選擇 ①白飯 ②五穀飯 ③魯肉飯 ④都健康 （ ）體育課後覺得口渴，那一種是比較健康的選擇 ①白開水 ②可樂 ③咖啡 ④珍珠奶茶 （ ）食物中的纖維質可以改善及預防便秘。①對 ②錯 （ ）每天的纖維質建議量是25-35公克。①對 ②錯 （ ）蔬菜含有豐富的纖維質。①對 ②錯 （ ）水果含有豐富的纖維質。①對 ②錯 （ ）豆類含有豐富的纖維質。①對 ②錯 （ ）蔬菜最好天天吃。①對 ②錯 （ ）水果最好天天吃。①對 ②錯 （ ）炸雞、薯條是肚子餓時最好的補充熱量來源。①對 ②錯 請就下列事項對你的嚴重度，圈選最適當的答案。 1. 非常嚴重 2. 嚴重 3. 普通 4. 不大嚴重 5. 沒有影響 1. 你認為『便秘』對健康的影響有多嚴重？ 1 2 3 4 5 2. 你認為『便秘』對人際關