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血管性痴呆与血管性认知障碍 成都中医药大学附属医院 杨东东 杨东东，成都中医药大学附属医院神经内科主任，博士学位，硕士研究生导师，主任医师，全国重点学科神志病学术技术带头人，全国第三批中医优秀培养人才，四川省学术技术带头人后备人选，四川省中管局学术技术带头人后备人选，中西医结合痴呆指南咨询专家，四川省中西医心脑血管病组副组长委员，四川省神经病专委会康复学组副组长。 承担国家级课题5项，承担国家GCP项目17项，主研11项，省部级课题6项，或成都市科技进步三等奖1项，主编书籍2部，发表文章10余篇，SCI文章1篇 主要内容 流行病学 血管病理与认知损害 主要临床类型 诊断 血管性认知损害 预防与治疗 展望 血管病理 脑梗死 动脉分布区：多发；重要部位 低灌注性梗死 腔隙性 非梗死性缺血 皮质下白质损害 慢性脑缺血 片状坏死 脱髓鞘和少胶质细胞减少 胶质增生 出血性 血管危险因素 高/低血压 血栓性疾病 心脏病 偏头痛 糖尿病 高纤维蛋白原血症 脑血管病 高血粘症 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 肥胖 摄入过多饱和脂肪酸 代谢综合症 吸烟和酗酒 血管病理 确认为缺血或出血性梗死 腔隙状态或腔隙性梗死 梗死部位：皮层、白质、基底节、脑干、小脑 偏侧：左或右、前或后 脑白质：疏松或不完全梗死 神经胶质增生程度：轻度、中度或重度 海马硬化 血管病理与认知损害 梗死体积 梗死数量 梗死部位 白质损伤 不完全性缺血损伤 脑萎缩 合并其他病理改变 临床类型 卒中后痴呆 皮层下缺血性血管性痴呆SIVD 腔隙性脑梗死 脑白质损伤 白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 CADASIL、脑淀粉样血管病 关键部位脑梗死 多发性脑梗死MID 慢性脑缺血 混合性痴呆 脑梗死 治 疗 治疗原则 治疗原发脑血管病（预防策略） 治疗脑功能障碍（改善认知和控制精神行为障碍） 一级预防 评估控制血管性因素 降压治疗 二级预防 预防策略 1、控制高血压 积极治疗已经患有VaD患者的高血压是否改善认知损害的证据并不十分充分。 Starr等的研究认为积极治疗有认知损害患者的高血压也许有效；Roman也认为控制高血压和其他血管性因素对发VaD的发生具有预防作用。 预防策略 2、控制糖尿病 糖尿病是脑血管疾病的重要危险因素，目前的研究表明糖尿病是VaD的一个重要危险因素；一项英国的前瞻性研究显示，积极控制2型糖尿病，可使认知损害危险性降低12%。 预防策略 3、控制胆固醇水平 目前的有关研究表明，患有痴呆和脑血管疾病的患者如果发现高胆固醇血症，应当用药物给予适当的治疗，不能仅以生活方式的改变代替治疗。 预防策略 4、抗凝治疗 Koudstaal作了一个meta分析显示：抗凝治疗可使心房纤颤患者再次卒中的危险度减低了2/3；该评价推荐抗凝治疗有可能用于治疗脑血管疾病相关性痴呆。当然，治疗痴呆患者的个人依从性和监测等问题仍未解决。 预防策略 5、抗血小板聚集治疗 许多文献都报道了阿司匹林作为一个有效的二级预防心脑血管疾病药物的疗效。Jonas发现阿司匹林具有显著减低卒中的危险性和脑缺血患者死亡率；由此建议应该用阿司匹林治疗所有的无禁忌证的脑血管疾病相关性痴呆。 在一个小样本临床研究中，阿司匹林被用于治疗MID可提高患者认知功能表现。遗憾的是尚未见该类型的大样本研究。 认知症状的治疗 脑循环促进剂 1.尼麦角林（脑通） 该药主要作用为α受体阻滞的扩张血管作用，增加脑血流量，加强脑细胞的新陈代谢，增加血氧和葡萄糖的利用。 认知症状的治疗 德国的一项6个月的临床研究表明，服用尼麦角林（30mg，每天3次）后，MID病人的Sandoz临床老年医学评价量表（SCAG）和MMSE得分有显著改善，而在临床整印象（CGI）、WAIS-R、Blessed日常生活能力量表（BBS）的评价上也显示有明显的改善。 认知症状的治疗 国内一项尼麦角林与吡拉西坦的对比研究中，在总有