一般整形手术同意书v2.DOCVIP

一般整形手術同意書（範本） 病人姓名： 病人出生日期： 年 月 日 病人病歷號碼： 手術負責醫師姓名： 一、擬實施之手術（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋） 1.建議手術名稱（部位）： 2.建議手術原因： （有患側區別者，請加註部位） 二、醫師之聲明（有告知項目打「V」，無告知項目打「X」） 1.我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項： □需實施手術之原因、手術步驟與範圍、手術之風險及成功率、輸血之可能性 □手術併發症及可能處理方式 □不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式 □預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀 □如另有手術相關說明資料，我並已交付病人 2.我已經給予病人充足時間，詢問下列有關本次手術的問題，並給予答覆： （1）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ （2）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ （3）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 手術負責醫師簽名： 日期： 年 月 日 時間： 時 分 三、病人之聲明 醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個手術的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。 醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。 醫師已向我解釋，並且我已經瞭解手術可能預後情況和不進行手術的風險。 我瞭解這個手術必要時可能會輸血；我□同意□不同意輸血。（醫療法第63 條規定但如情況緊急，不在此限） 針對我的情況、手術之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。 我瞭解在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。 我瞭解這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情。 基於上述聲明，我同意進行此手術。 立同意書人簽名： 關係：病人之 電話：（0 ） 住址： 日期： 年 月 日 時間： 時 分 見證人簽名： □不需見證人，簽名： 日期： 年 月 日 時間： 時 分 附註： 　　　　　　 ___________________ 一般手術的風險 除局部麻醉以外之手術，肺臟可能會有一小部分塌陷失去功能，以致增加胸腔感染的機率，此時可能需要抗生素和呼吸治療。 除局部麻醉以外之手術，腿部可能產生血管栓塞，並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊可能會分散並進入肺臟，造成致命的危險，惟此種情況並不常見。 因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造成中風。 醫療機構與醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發生意外，甚至因而造成死亡。 立同意書人需由病人親自簽具；但病人如為未成年人或不能親自簽具者，得由醫療法第六十三條第二項規定之人員簽具〈民法規定：年滿20歲為成年人〉。 立同意書人非病人本人者，「與病人之關係欄」應予填載與病人之關係。 見證人部分，如無見證人得免填載，但請勾選”不需見證人”並簽名。 未滿十八歲之未成年人施作非醫療必要之美容手術，為醫師法第二十八條之四第一款規定不得執行之醫療行為。 一般整形手術說明（範本） 這份說明書是用來解說病人的病情及接受「一般整手術」的目的、方法、效益、可能併發症、成功率、其它替代方案、復原期可能遇到的問題以及未接受處置可能出現的後果，做為病人與醫師討論時的資料。經醫師說明後若仍有疑問，請在簽署同意書前再與醫師討論。 接受一般整手術病情說明身體各部位之美觀問題 手術目的利用整形手術方式得以矯正或改善上述問題 手術方法 依各部位之美觀問題之原因不同而有不同的手術方式。若有下列情形，請於術前主動告知醫師：1.有血液凝血功能不良傾向。 2.有疤痕增生體質。 3.有藥物過敏。 4.有吸、喝酒習慣。 5