14、肾功能不全.PPTVIP

病例分析 吴某,女,48岁,因腹痛、厌食、恶心、头昏、嗜睡半月余入院治疗。 20年前曾患肾炎，常浮肿。六年前血压21.3/14.7kPa、Hb8g/dl，尿常规：蛋白+++ 管型和红细胞++。近三年来全身骨骼疼痛， 近两个月加重不能站立，关节无红肿，抗风湿治疗无效。 入院查体：血压 22.1/14.6kPa，明显水肿，心浊音界向左扩大，可闻及心包摩擦音，腹部有压痛，尿量400ml/天。 实验室检查：Hb5.8g/dl、RBC280万/mm3、血小板8万/ mm3、血浆pH7.2、血钙1.25mmol/L(2.25-2.75)、血钾3.0mmol/L，尿常规：蛋白++、颗粒管型++、尿细菌培养-。 回答下列问题： 1.做出全面诊断 2.解释划线部分的临床表现的发生机制？ 3.推测：标准碳酸氢盐、血磷的变化？ 4.病人肾脏有何主要病变？ 少尿的发生机制 （一）肾小球因素 1.肾血流量减少 肾血液灌流量减少 肾小动脉收缩 肾血管内皮细胞肿胀 肾血管内凝血 2.肾小球病变 肾小管细胞和间质细胞损伤学说 慢性肾疾病，常有肾萎缩，肾间质的损伤超过肾小球或血管 （二）肾单位功能丧失的机制 1.原发病的作用 此时已不是CFR的主要原因 2.继发性进行性肾小球硬化 肾小球疾病的共同特征是：系膜细胞的过度生长和细胞外基质蛋白的过分积累参与了肾小球硬化和肾间质纤维化的发生 3.慢性缺氧和肾小管间质性损伤 缺氧时RAS局部激活，AngⅡ增多，出球动脉收缩，肾小管周毛细血管灌注不足而缺氧，缺氧作为纤维化促进因子，加重肾脏纤维化并引发更严重的缺氧和纤维化，形成恶性循环 缺氧增加缺氧诱导因子（HIF)的表达， HIF上调VEGF、TGF- β 、CTGF的表达，促使肾小管萎缩和间质纤维化 进行性肾损伤的独立危险因子 （1）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 上调各种生物活性物质的表达（血管活性物质、细胞因子、细胞外基质等） 激活成纤维细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、系膜细胞的细胞内的信号转导级联，使肾小球系膜细胞肥大、增生，致肾小球硬化 （2）氧化应激 AngⅡ，高血糖、晚期的糖基化终产物，高血压等均伴有氧化应激，而损伤终末器官 （3)蛋白尿 损伤肾小管，蛋白尿程度与CRF病人的GFR降低密切相关，是进行性肾功能降低的最后通路，滤过蛋白的重吸收激活小管上皮，发生蛋白应激反应，使炎症和血管活性基因表达上调（MCP-1,ET) （4）醛固酮 与左心室肥厚、卒中和肾功能障碍的严重程度高度相关 尿毒症毒素: （一）甲状旁腺素(PTH) 1.引起肾性骨营养不良 2.引起皮肤瘙痒 3.促使钙进入雪旺细胞或轴突损害周围神经系统 4.使软组织坏死 5.胃泌素灭活减少刺激胃酸分泌，促使溃疡发生 6.增加蛋白质分解加重氮质血症 7.引起高脂血症和贫血 （二）胍类化合物 是精氨酸的代谢产物 肾功能不全时,由于血中尿素和肌酐增多,精氨酸形成甲基胍和胍基琥珀酸.胍类化合物的毒性作用,与病人的胃肠道症状、心包炎、溶血性贫血、血小板功能障碍、抽搐及脑功能低下有关。 （三）尿素 1.引起头痛、头昏、厌食、恶心、呕吐等 2.尿素的毒性作用与其代谢产物—氰酸盐有关 （四）胺类 包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺 1.脂肪族胺 引起肌阵挛，扑翼样震颤 2.芳香族胺 （苯丙胺、酪胺）氧化脑组织，抑制琥珀酸氧化及多巴脱羧酶活性 3.多胺（精胺 腐胺 尸胺） 引起消化道症状，促进红细胞溶解 增加微血管的通透性，引起肺水肿，脑水肿，腹水的发生 （五）中分子毒性物质 分子量在500-5000之间，可能为多肽，与免疫功能低下有关 二、功能代谢变化及其机制 （一）神经系统症状 1.尿毒症性脑病 2.周围神经病变 机制： 1.毒性物质使神经细胞变性 2.水、电解质和酸碱平衡紊乱 3.肾性高血压使脑血管痉挛，缺氧使神经细胞变性和脑水肿 （二）心血管系统 充血性心衰、心律紊乱、尿毒症性心包炎 心前区疼痛，闻及心包摩擦音 （三）消化系统 尿毒症患者最早最突出的临床症状，与尿素酶分解尿素产氨增多、胃泌素灭活减少及中枢功能障碍有关 （四）呼吸系统 尿素性肺炎、肺水肿与心衰低蛋白血症、钠水潴留有关，尿素刺激导致纤维素性胸膜炎，磷酸盐沉积致肺钙化