病历书写规范培训讲座-课件.pptVIP

病历书写基本规范及要求 ----住院病历 牡丹江红旗医院 安云凤 一、病历书写基本规范及要求病历中哪些内容严禁修改? 病史 例如：该患既往高血压病史5年月 李XX 2008-12-25 诊断 例如：脑出血刘XX 2009-01-02 生命体征 各种检查结果 医嘱、时间 姓名、性别、年龄、首页客观项目等。 如何纠正病历中的错别字及误句？ 书写病历者在纠正错（别）字或误句时，为 保持原字迹清晰可辨，应当用原色笔迹在需要修 改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上 方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间，不得采用刮、描、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能超过两处，每处修改不能超过两个字，或一个词。 一、病历书写基本规范及要求 3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 抢救记录内容包括： 病情变化情况，措施，一次抢救成功或死亡；若抢救无效死亡者，应记录死亡时间，尸体料理情况；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 一、病历书写基本规范及要求抢救记录示例 2007年11月21日，8时30分（补记） 抢救记录 今晨6时30分患者王XX病情进一步加重,出现神志模糊，脉搏微弱，血压50/20mmHg,立即静滴5%葡萄糖250ml+多巴胺80 mg+阿拉明20 mg及呼吸中枢兴奋剂处理。血压一直较低（60/30mmHg)。7时查体发现：神志不清、呼之不应、呼吸极弱、心音听不清。7时10分血压为零，呼吸停止，继之心跳停止，即刻行心肺复苏措施至7时40分，心跳呼吸一直未复苏，双侧瞳孔散大至7 mm,监护示心电波呈直线，宣布患者死亡，停止抢救。患者家属认可患者死亡并清理遗物，尸体送走。家属对抢救及善后处理无异议。参加抢救人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX、XXX护师等。 一、病历书写基本规范及要求 4、病历中每页用纸均应当填写患者姓名，病案号， *标注页码。页码标注在居中的页角处，页码按内容起始划分，如住院病历第1，2，3…页,病程记录第1，2，3…页，沟通记录第1，2，3…页，报告单按排列顺序标注。 存在缺陷：1、页码标注错误 2、随意涂改页码 3、未标注页码 24小时内入出院记录 姓名:李XX 　 　 性别:男 年龄:26岁 　　 婚姻:未 职业:教师 　　 民族:汉 单位:XX市第六中学 　 　 住址:XX省XX县 有效联系方式: 　 　 电话: 在本院第X次住院 　 　 入院时情况: 供史者:李XX 　 　 与患者的关系： 入院时间： X年X月X日X时间 出院时间:X年X月X日X时间 主诉: 入院情况: 入院诊断: 诊疗经过: 出院时情况:写明患者出院的原因，告知出院可能存在的危险情况，并要求有 沟通记录，有患者或家属自动出院的签字。（无签字，扣3分） 出院诊断: 出院医嘱:必须文字告知“随时到医院复诊”。 主治医师:张XX / 住院医师: XX 24小时内入出院记录 要求：Ｐ３１ １、患者入院不足２４小时出院的，可以书写２４小时内入出院记录。 ２、患者入院超过８小时以上出院的，应当书写首次病程记录。 ３、２４小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。 ４、 ２４小时内入出院记录栏中“出院情况”要求注明２４小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或近亲属或代理人进行沟通，将其自动出院的后果及风险交代清楚，填写沟通记录表格，并将沟通情况记录“出院情况”栏中出院医嘱中除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。 再（多）次入院记录 是指患者因同一种疾病再