332.临床药师参与抗凝门诊的实践与体会.docx

临床药师参与抗凝门诊的实践与体会梁佳（南昌大学第二附属医院，南昌市民德路1号，330001）摘要：目的: 探讨临床药师参与抗凝门诊的作用和方法。方法: 通过亲身实践,介绍我院临床药师参与抗凝门诊工作及开展药学服务的体会,并结合典型实例分析说明。结果与结论: 临床药师通过参与患者出院后的抗凝管理工作,为医师及患者提供药学信息和药学服务,可提高抗凝治疗的安全性和有效性。关键词：临床药师；抗凝门诊；华法林心脏瓣膜疾病是心脏疾病的一个重要领域，是导致心力衰竭和心源性猝死的重要原因。众所周知，人工瓣膜置换术是目前治疗心脏瓣膜疾病的主要手段之一，而且大部分接受瓣膜置换手术患者需要接受抗凝治疗，尤其是机械瓣膜置换者需终身抗凝治疗。华法林作为临床常用的香豆素类抗凝血药物因其疗效显著、作用持续时间长、服用方便、价格低廉而应用于心脏瓣膜术后的抗凝治疗。但华法林血药浓度与疗效存在明显个体差异和种族差异，药物安全范围窄且存在较多的影响因素[1]尤其是基因多态性的影响[2]，导致华法林个体剂量差异可高达20倍[3]，这使得华法林剂量不易掌握，所以对使用华法林的患者实施个体化给药显得尤为重要。笔者于2014年8月参与我院抗凝门诊，与医生一起组成抗凝团队为患者服务，从而避免或减少患者抗凝治疗风险。现将具体的实践与体会介绍如下：一、临床药师参与抗凝门诊实例分享病例一：患者***，女，45岁，2014年5月9日在我院行二尖瓣、主动脉瓣置换术，术后一直坚持口服华法林抗凝治疗。2014年11月18日，来我院抗凝门诊复查，当时测得INR：1.28，药师与患者交流时发现，患者对于华法林用药相关知识掌握的很好，了解许多食物以及药物会对抗凝有影响，同时日常也按时服药，但近日由于一直口服的（3mg/片，qd）进口的华法林在复查前5天吃完了，然后自行改服（2.5mg/片，qd）国产的华法林，药师建议患者继续服用（3mg/片，qd）进口的华法林，一周后复查。2014年11月25日，患者于我院复查，测得INR：1.46，药师建议患者隔天增加1/4片，即：1片/日，隔天11/4片/日，半个月后复查。2014年12月9日，患者测得INR:1.95，在正常范围内。病例二：患者***，女，61岁，患者于2014年9月22日在我院行二尖瓣置换术。2015年3月17日，于我院抗凝门诊复查，测得INR:1.25。药师查看既往该患者INR数值情况，均在正常范围内，于是与患者交流，询问患者服药情况，发现该患者由于害怕鼻出血，近2日自行停用华法林。药师和患者再次强调机械瓣膜置换术后患者需终身不间断服用华法林，并坚持定期监测 I N R，从而确保自身的健康和安全。我院抗凝监测要求刚出院的患者每周检测1次，直至INR稳定后建议1个月1次，半年后2～3个月1次，若有出血倾向或其他不适，应及时返院复查；如健康或饮食有变化，或增用1种药物，应相应增加INR的检测次数。临床药师根据患者的INR及其自身情况，为每位患者制定或建议下一次检测的时间，以提高患者抗凝监测依从性。病例三：患者***，女，54岁，于2014年11月5日在我院行二尖瓣、主动脉瓣置换术。术后来我院就诊，在与患者交流合并用药对华法林抗凝作用影响时，患者称： “我出院时，医生交代了这个药有很多药物相互作用，所以我什么药都不敢乱吃，感冒了也挺着。”药师指出患者具有谨慎服用合并用药的意识是正确的，但如果确实诊断患有其他疾病需要同时服用其他的药物，也不能因此就不服用相应的治疗药物，应向开具处方的医生说明自己正在服用华法林，请医生尽量避免开具那些影响抗凝作用的药物。但如果确因治疗疾病的需要，又没有相应的对华法林抗凝作用没有影响或影响较小的药物时，应增加检测INR的频率，相应地调整华法林的用量来达到治疗目的，如果因服用华法林就因此耽误其他疾病治疗的做法并不可取。二、临床药师参与抗凝门诊的体会临床药师管理抗凝门诊，优势在于其具有系统的专业的药学监护知识，能够对患者治疗及用药进行全面监测，监测抗凝治疗的疗效及安全性，可以投入足够时间和精力监测和分析每一例患者抗凝指标变化，提高临床疗效; 临床药师对药物相互作用有更好地认识和了解，能更好地预防华法林及与其他抗凝药物的相互作用所导致的不良事件发生; 对患者进行强化的用药教育，提高患者依从性和抗凝达标率，保障患者抗凝治疗的有效性和安全性，弥补了医师的不足[4-5]。我院药师在抗凝管理的工作流程主要有以下几方面：1、建立抗凝患者档案库，动态监测患者INR波动情况，大量的信息搜集可以为随访和病例研究提供很好的医学资源。2、对患者进行用药教育，可以通过药物咨询门诊、抗凝知识宣讲、印发宣传资料及个体教育等。3、建立完善的随访体系，基于完善的患者档案资料，可建立起一套完善的随访系统，如药物咨询门诊、电话、定期的 INR 复查等。