给水装置台帐-松岛町.DOCVIP

給　水　装　置　台　帳 竣　　工　　決　　裁　　欄 決裁印 副所長 班長 　　　　　　　所　　　　　　　　　　　員 装置場所 　松島町 　 家屋所有者 住所 　 氏名 　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 土地所有者 住所 　 氏名 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 給水管所有者 住所 　 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　 印 　　　　　　委　　任　　状 　私所有の公道内の分岐部分及び給水管の維持　 管理を町に委任いたします。 　委任者 　　　　　　　　　　　　　　印 　 メ－タ－上流側使用材料表 品　　　　目 口 径 呼　　　 　称 数　量 道路占用 種 別 申込年月日 平成　　年　　月　　日 許可月日 　　年　　　月　　　日 許可番号 第　　　　　　　号 収受番号 　第　　　　　　　号 処理欄 工事の内容 新設?改造?修繕?撤去 竣工確認員 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　印 管種?本管口径 　　　　 φ 給水管及び給水用具の使用材料は政令で定める基準に適合している基準適合品を使用したことを確約します。 給水装置工事主任技術者免状交付番号 第 　　　 号 氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　 　印 管種?分岐口径 　　　　 φ メ－タ－口径 φ 建築確認番号 指定給水装置工事事業者 住　　所 社　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 町会調定番号 　－　　－　　－ 巡回番号 確認年月日 平成　　年　　月　　日 竣工年月日 平成　　年　　月　　日 　位　置　図 分岐からメ－タ－までの平面図（オフセット記入）