分娩期胎儿心率监测：术语、解释和一般管理原则.docVIP

ACOG妇产科临床处理指南—— 分娩期胎儿心率监测：术语、解释和一般管理原则 ? ACOG 106号公告，2009年7月 ? 近几年公开的数据，美国大约340万胎儿（约占400万活产婴儿的85%）进行了最常见的产科程序胎儿电子监护评估（EFM）（1）。尽管EFM被广泛使用，关于EFM的功效、观察者之间和观察者自身差异、命名、解释系统和管理分析存在争议。此外，有证据表明使用EFM增加剖宫产分娩率和阴道助产率。本文献目的是综述胎儿心率评估的命名，回顾EFM的疗效数据，划定EFM的优势和缺点，并说明EFM的分类系统。 ? 背景 产前并发症、不良子宫灌注、胎盘功能不全以及分娩事件之间复杂的相互作用，可能导致不良新生儿结果。已知的产科疾患，如高血压疾病、胎儿生长受限和早产都容易使胎儿预后不佳，但因窒息伤害所占的比例却很小。一项关于足月妊娠胎儿宫内窒息的研究中，63％的孕产妇并不存在已知的危险因素（2）。 胎儿的大脑通过交感神经和副交感神经的相互作用调控胎儿的心率。因此，胎儿心率（FHR）监护可用于确定胎儿氧供是否良好。1980年，45%临产的产妇使用胎心监护，这个比例在1988年达到62%，1992年74%并在2002年占85%（1）。尽管EFM被频繁使用，其局限性包括观察者之间和观察者本身可靠性较差、效果不确定性和较高假阳性率。 胎心率监护可以从内部或外部进行。大多数外监护使用计算机电脑逻辑的多普勒设备来注解和计数多普勒信号。FHR内监护是用一个直接放置在胎儿头皮或其它先露部的螺旋丝的胎儿电极来完成的。 ? 电子胎心率监护的术语和解释指南 2008年，尤尼斯.肯尼迪.施莱佛国立儿童健康与人类发展研究院和美国妇产科医师学会和母胎医学学会合作赞助了一个关注电子FHR的研讨会（3）。2008年研讨会汇集了在该领域有专长和兴趣的多组研究者，并完成三个目标：1）回顾和更新早期的FHR图形分类的定义; 2）评估现有的分类系统，解释具体FHR图形以及对在美国应用的系统提出建议；3）对EFM研究重点提出建议。一个完整的EFM临床理解必须了解子宫收缩，FHR基线和变异，加速的存在，周期性或间竭性的减速，并对这些特征随着时间的推移所发生的变化进行讨论。在美国，许多对FHR常见解释的共同假设和因素是术语和解释推荐体系的核心（3）。两个特别重要的假设是：首先，定义不仅要首先开发FHR图形的可视化解释，而且应该适应电脑系统的解释。其次，应用到产时图形的定义，还要能适用于产前监测。 子宫收缩频率的定义是平均超过30分钟的监测中，在10分钟时间窗内子宫收缩的次数，收缩频率只是子宫收缩评估的一部分，其他因素诸如宫缩持续时间、强度、收缩间竭时间在临床实践中也是同等重要的。 以下列出的是描述子宫收缩的术语： 正常：平均超过30分钟的监测中，10分钟内收缩等于或少于5次 宫缩过频：平均超过30分钟的监测中，10分钟内超过5次收缩 ? 子宫收缩的特性 ? ??过度刺激和过度收缩未给予定义，应该放弃。 ??有或无伴随FHR减速，宫缩过频都应当被认定 ??名词宫缩过频适用于自然临产或诱发的临产。宫缩过频的临床反应可以因自然宫缩或是诱发宫缩而不同。 ? 表1提供的EFM定义和描述是根据2008年全国儿童健康研究所和人类发展工作组的调查结果。如果至少一半的宫缩会发生减速则被定义为反复性的减速。 ? ?表1 电子胎心监护定义 ? ?????????????????????????定?义 基线???? ???10分钟时间段内，平均FHR每分钟增幅5次左右心搏数（bpm），需除外： --周期的或间歇的变化 --明显FHR变异的时段?? --变化超过25 bpm的胎心率基线片段 ?任一个10分钟的时段内，必须以至少2分钟的胎心率为基线。有时某个时段的基线是不确定的。在这种情况下，可以参考先前的10分钟窗口来确定基线。 ?正常FHR基线：110-160 bpm/每分钟 ?心动过速：FHR基线 160 bpm/每分钟 ?心动过缓：FHR基线 110 bpm/每分钟 基线变异?? ?FHR基线波动的幅度和频率是不规则的 ??变异是从视觉上量化为每分钟心跳波峰到波谷的幅度 --变异缺失-振幅无改变 --轻度变异-振幅有改变，但≤5 bpm/每分钟 --中度（正常）变异-振幅范围6-25 bpm/每分钟 --显著变异-振幅范围25 bpm/每分钟 加速?????? ?明显可见FHR突然上升（30秒内达到波峰） ?妊娠32周及以后，加速为胎心率从基线上升≥15 bpm，持续≥15秒，但从出现到恢复少于2 分钟。 ?妊娠32周之前，加速为胎心率从基线上升≥10 bpm，持续≥10秒，但从出现到恢复少于2分钟。 ?延长加速持续2分钟或更久但少于10分钟。 ?如果加速持续10分钟或更长的