镇痛镇静——11.pptVIP

镇静是必须? 增加舒适度 减轻应激 促合作 许通气 鼓励睡眠 ?? 预防ICU后精神病 Sometimes a Great Idea is not enough A goal without a plan is just a dream From Dream to Goal 非药物干预 满意的护理： 心理辅导： - 解释 肢体： - 接触交流 讯息 - 环境 - 防便秘 - 物理治疗 - 气管造口术 拉丁原词：使之平静，平复痛苦 其实想中庸都是很难的事情 首先是我们的病人不满意 镇痛不满意 在镇静的患者中，能够做到适度镇静的，国内外相当，只有30%左右。70%的患者存在镇静过度很不足，而在国外，55%的患者存在过度镇静，镇静不足者所占比例较小。国内没有相关数据。 * 不仅病人不满意,我们自己也不满意,问题出在哪里?当然我们不能怪病人,怪他病生得不好,的差异太大,他的病生得我们需要关注的是自己该怎样做才能达到理想的合理的治疗. 看来问题主要在于我们医务人员. 这一现象说明，医生对ICU患者镇静观念不足，镇静知识在ICU医生中普及程度不高，虽然目前ICU镇静越来越受重视。 * 另外，马朋林教授的调查中，指出了镇静治疗中医生存在的很多顾虑，如呼吸抑制，血压下降，需要额外的人力观察病情等。这些都是医生不愿镇静，不能做好镇静的原因。 * 欧洲各国应用镇静评分的情况。可以看出，镇静评分的应用率很低。英国最多，是72%，德国49%，法国40%。 * 29%的医护人员1小时一次评估，41%的医护人员4小时一次评估，10%的医护人员一天评估一次，15%的根据患者和医生的具体情况确定是否评估。 * 程序化镇静可以缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数。 * 程序化镇静后，患者30天死亡风险显著降低。 * 环境的评估是个很重要的又容易被忽视的问题,简单的讲就是用药之前你有没有评估好所有可能对患者产生刺激的外界的主观和客观的因素—包括外界环境的嘈杂和内在的心理环境的落差. 患者的各个脏器功能的评估是贯串在整个临床治疗的过程中的,所以我们的重点在于讨论有关镇静镇痛的评估内容. 咳嗽时无疼痛 0 咳嗽时有疼痛 1安静时无疼痛,深呼吸时有疼痛2 安静状态下有较轻疼痛,可以忍受 3 安静状态下有剧烈疼痛,难以忍受. 在成人危重症机构中进行的两项疼痛尺度(COMFORT FLACC)的研究,最初在儿科中也开始发展,验证.尽管不能交流的成年人与新生儿 婴儿 小脑功能损伤的儿童不能报告和描述疼痛,具有一定的相似性.儿童的这些行为工具不能应用在成人.因此,在成人中确认这些是受限的. Flexion 屈曲 retracted 回缩 Grimacing 拌怪样. FLACC通常使用行为指标来评价疼痛,包括评估肢体运动(脸 腿 活动度),言语反应(哭) 和可安慰程度.比较自报的疼痛,可以更有效的评价认知缺损的儿童,年青儿童 和术后疼痛的儿童.基本没有对成人应用的支持证据.特殊的条件比如哭或者是可安慰并不适用于成年危重的插管患者. Frown 皱眉 orbit 眼眶 levator 提肌 应用镇痛和镇静评分对ICU患者进行评估； 对镇痛镇静评估后，每位患者每天的ICU留治时间缩短； * 法国ICU，在镇静第2天、第4天和第6天应用镇静评分的情况； 应用最多的是Ramsay评分，其次是RASS和SAS评分； 在第2天、4,和第6天，仅有50%的患者应用评分系统； * 应用最多的是Ramsay评分 * 在人体中,大脑是最重要的器官,但是在大部分地监护室不能密切监测.脑功能最重要是客观监测镇静水平和精神状态.脑皮层的电活性可能受脑灌注 脑代谢 缺氧 镇静药物 癫痫状态影响. 目前以主观镇静评分为主； * Hypntic 催眠 安眠 moderate 中等度 ACCM美国危重病医学院和SCCM危重病医学会制定的ICU危重病人镇静镇痛指南强调应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用BIS监测镇静深度 BIS监测简单方便，床旁监护同步快捷，为客观指标可以克服主观评分的人为差误，而且直观、数字化，是ICU镇静治疗较好的监测手段 * * 每日唤醒可以缩短重症患者的MV时间，ICU留治时间和住院时间。 * 126例内科接受MV和持续镇静的患者，每日唤醒减少机械通气的并发症。 * * 超过一周大剂量阿片类镇痛药或镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖，迅速中断这些药物可导致戒断症状 * * * BIS的应用范围 BIS 的特点 简单方便，床旁监护同步 客观指标，可克服主观评分的人为差误，直观数字化 与咪达唑仑和丙泊酚的镇