循证医学证据评价总论—培训课件.pptVIP

预后研究证据 临床医师可从3个方面为患者提供帮助：确定诊断、提供利大于弊的治疗方案和预测疾病的结局 例如：一名20多岁的青年，不吸烟、有轻度高胆固醇血症、无高血压或冠心病家族史。他在近10—20年间发生不良心血管事件的危险度非常低，没有必要现在就使用降脂药物。 评价预后研究证据的基本原则 研究结果的真实性 研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象 是否采用客观的标准和盲法判断结果 如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素 研究结果的重要性 研究结果是否随时间改变 对预后估计的精确性如何 研究结果的适用性 研究证据中的研究对象是否与你的患者相似 研究结果是否能改变对患者的治疗决策 怎样看待和使用专家意见？ 判断专家意见是否可靠，主要根据其观点是否有充分的证据基础，如果没有证据，则可质疑。 在缺乏研究证据时，多个专家达成的共识比个人的观点相对更可靠。 对于没有研究证据的少见或复杂病情，专家意见有较重要的参考价值。  医学文献的主要类型 2.二次研究证据：对原始文献的系统阅读、 综合分析、加工提炼和概括论述 如：Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。 系统评价：是根据某一具体临床问题，采用规范标准的方法，系统是根据某一具体问题，采用规范标准的方法，系统全面地收集、选择、严格评价相关原始研究证据，筛选出合格者并从中提取和分析数据，为疾病的诊治提供科学依据 Meta-分析：是指采用统计方法，将多个独立、针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。 评估系统评价报告质量的量表或指南较多。其中，由Moher领导的专家小组对Meta－分析报告的质量进行了方法学的评价，并提出了一套评价原则称为QUOROM(the quality ofreporting of meta-analyses),成为目前公认的评估系统评价报告质量的标准。 评价治疗性研究证据系统评价或Meta-分析的基本原则 研究结果的真实性 是否根据随机对照试验进行的系统评价 在系统评价的“方法学”部分，是否描述了 检索和纳入所有相关研究的方法 评价单个研究证据的方法 不同研究的结果是否一致 统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料 研究结果的重要性 治疗效果的强度大小如何 治疗效果的精确性如何 研究结果的适用性 你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用 系统评价中的干预措施在你的医院是否可行 你的患者从治疗中获得的利弊如何 对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观和选择如何  怎样看待和使用系统评价或Meta分析证据 所有RCT?的系统评价/?Meta分析证据在循证医学中排位最高 系统评价/?Meta?分析在没有经过相关临床流行病学、临床研究设计、统计学等基础知识培训及临床专业培训和经历的情况下是容易出现偏倚的 结果是否真实可靠，即是否为随机对照试验的系统评价？是否收集和纳入了所有相关研究？是否对单个试验质量进行了评价？各试验之间的同质性是否好？ ?结果是否有意义，即效果的幅度和精确性怎样？  怎样看待和使用系统评价或Meta分析证据 目前国内随机对照试验质量普遍较差，系统评价或Meta?分析所纳入的试验多数质量不高，特别需要指出的是，很多研究都未做到真正的随机分组。 这种情况下做系统评价或Meta?分析的重点不应该是描述其结果，而应着重严格评价所纳入试验的质量问题，应告诉读者因为存在质量问题，其结果的可靠性较差，进一步的研究应该注意克服那些问题。 怎样看待和使用系统评价或Meta分析证据 临床决策分析（clinical decisionanalysis,CDA）：是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者即为最佳决策方案。 例如：电转复律失败的心房纤颤患者，为了预防发生心脑并发症，下一步治疗可采用抗凝治疗、抗血小板治疗和不采用任何预防措施。 每一种干预方式的预防作用和可能产生的不良反应概率均不一样，患者的价值观也不同，要为具体的某位患者选出适合他的最佳治疗方案，就可采用临床决策分析。 评价临床决策分析研究证据的基本原则 结果的真实性 是否考虑到所有重要的治疗方案（包括不给干预措施）和可能的结果 有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠 有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠 是否验证了结论的论证强度 结果的重要性 该临床决策分析是否能决出一最佳的治疗方案 适当改变各种结局的概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论 结果的适用性 该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于