降压达标对靶器官保护重要性.docVIP

降压达标对靶器官保护的重要性北京大学第一医院???? 章友康 ????2007年欧洲心脏病学会、欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压指南强调，降压本身是降压治疗获益的根本。多项大规模临床研究也证实，血压降至目标值，可带来明显的心脑血管益处，可能是减少心脑血管事件，也可能是器官保护。因此，降压达标作为治疗目标，对器官保护有着举足轻重的作用。????降低系统血压对器官保护的益处????器官保护，特别是肾脏保护，在高血压治疗中须特别关注。????2007年欧洲高血压指南指出：高血压合并肾功能损害的患者降压目标是130/80 mmHg，当患者尿蛋白＞1 g/d时，目标血压为125/75 mmHg1。由此可见，严格控制系统血压能使高危患者获益。当高血压患者合并心血管病高危因素时，降压治疗从起始就应联合用药，而长效钙通道阻滞剂（CCB）可作为联合用药的基础。????在5大类降压药物中，CCB降压效果良好。CCB治疗系统高血压，包括慢性肾脏病（CKD）高血压的疗效早已获肯定。与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）相比，CCB有如下优点：降压效果强，疗效不受食盐摄入量影响，当ACEI或ARB降压效果不理想时，须联用CCB；不诱发高血钾，肾功能不全或肾动脉狭窄时仍可使用。二氢吡啶类CCB治疗肾实质性高血压时，对肾脏有无保护作用的关键是看它能否将系统高血压控制到目标值。循证医学证明，只要把系统血压降至目标值，长效二氢吡啶类CCB对肾脏就具有较肯定的保护作用，即该药降低系统血压的效益已能克服其扩张入球小动脉的作用，使肾小球内“三高”的血流动力学变化得到改善。在临床应用CCB治疗CKD高血压时，医生必须充分考虑系统高血压对肾小球血流动力学的影响，因其可能发挥关键作用。在使用二氢吡啶类CCB时，严格降压达标极为重要。????因此，在治疗高血压时，首要任务是将系统血压降至目标值。凡是能有效降压，并将血压降至目标值的药物均可带来器官保护益处。????循证研究证实，降压达标有器官保护作用????从以往的循证医学研究中我们可以看出，降压达标能减少靶器官损害，从而减少心脑血管事件。????2001年的日本多中心糖尿病肾病抗高血压治疗研究（J-MIND研究）在436例高血压合并糖尿病肾病患者中，比较长效硝苯地平和依那普利的疗效。治疗6个月后，硝苯地平组患者血压显著低于依那普利组（P0.05）。24个月后，硝苯地平组患者血肌酐水平也显著降低（P0.01）。该结果说明，长效硝苯地平在显著降低系统血压后，能有效减缓糖尿病肾病进展2。????2005年的硝苯地平联合坎地沙坦治疗研究（NICE-combi）比较了硝苯地平控释片联合ARB与ARB加量对尿白蛋白排泄率（UAE）的影响。结果显示治疗16周后，硝苯地平控释片联合ARB可显著降低血压，并提高达标率（图1），同时也更有效降低UAE（图2）3。????国际硝苯地平控释片抗高血压干预研究（INSIGHT研究）是一项大规模抗高血压临床试验，以传统降压药物利尿剂（氢氯噻嗪联合阿米洛利）作对照，观察长效CCB硝苯地平控释片的降压疗效，及其对高血压患者心脑血管事件发生率和病死率的影响和安全性。在研究的第18周药物剂量调整结束时，硝苯地平控释片组患者的平均血压从基线时的173/99 mmHg降至138/82 mmHg。而且，在降压达标的同时，硝苯地平控释片组肾功能损害发生率也显著低于利尿剂组（1.8%对4.6%，P0.0001，图3）。由此可见，降压达标可以带来更多的肾保护益处4。????在另一项长效大规模CCB临床研究——硝苯地平控释片治疗冠脉疾病转归研究（ACTION研究）中，40%的研究对象伴有肾功能异常（包括肌酐水平和尿酸代谢异常）。结果显示，治疗5.5年后，硝苯地平控释片组与安慰剂组患者的血压均＜140/90 mmHg，但硝苯地平控释片组患者血压降得更低（132/76.5 mmHg对138/80 mmHg，P0.0001）。????而且，硝苯地平控释片无论在改善冠心病患者的肌酐水平或尿酸代谢方面均显著较优。ACTION肾病亚组结果说明，对于伴有肾功能异常的患者，进一步降低系统血压能使肾功能得到更大改善，肾脏得到更好地保护（图4和图5）5。????图1 NICE-combi研究：硝苯地平控释片+ARB 与ARB单药加量相比，更有效地提高血压达标率????图2 NICE-combi研究：硝苯地平控释片+ARB与ARB单药加量相比，更有效地降低 UAE????图3 INSIGHT研究：硝苯地平控释片显著减少肾功能损害的发生????图4 ACTION研究：硝苯地平控释片有效改善冠心病患者肌酐水平????图5 ACTION研究：硝苯地平控释片有效改善冠心病