监护室刘洋病案讨论—培训课件.pptVIP

早期应用抗生素与感染患者病死率 前6小时，每延迟使用抗生素1小时，病死率增加7.6% Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596 Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1 背景：在ICU治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。共630例患者纳入研究。 降钙素原指导抗生素治疗 强烈建议使用 抗生素 ≥ 诊治经过 泰能 万古霉素 液体平衡、呼吸参数及脏器功能 日期5 10-23 10-24 10-25 10-26 10-27 10-28 10-29 10-30 10-31 11-01 11-02 液体入量 2823 7195 7395 5943 6606 5736 5074 4753 4110 3256 2837 液体出量 1400 4180 3818 6020 7200 6100 4800 4700 4000 3256 3400 液体平衡 +1423 +3015 +3477 -77 -594 -364 +126 +53 +110 +0 -563 模式 NPPV SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) SIMV（P) 面罩吸氧 面罩吸氧l 面罩吸氧 PEEP 5 5 5 10 10 10 10 5 6 6 6 FiO2 60 70 70 70 50 45 45 45 40 50 50 氧合指数 285 130 158 201 250 246 246 289 264 173 180 乳酸 2.5 2.4 4.4 1.7 1.5 1.4 1.3 1.5 2.3 2.0 1.2 白细胞 0.6 0.66 0.61 1.98、5.95 14.39 16.10 16.87 13.52 9.71 血小板 171 127 52 10 23 32 43 65 115 白蛋白 35 27 26.6 28.5 31.3 35.7 肌酐 78.4 78.3 69 60 57.0 51.7 胸部CT（11-03） 胸片 总结 通过此病例讨论我们对休克尤其感染性休克早期识别、液体治疗、抗生素治疗有了更加深刻的理解。 谢谢。 循环的构成要素：1、血管内容量，2、血管阻力，3、心脏泵功能，4、通畅的通道 休克的分类 根据休克类型，有不同的处理原则，其中两个主要的就是液体复苏和血管活性药物 临床常用液体有哪些？ 体液占人体体重的60%，分布在细胞内外，血管内外，每种液体通透血管壁和细胞膜的能力是不一样的。所以用作液体治疗的液体主要是说的晶体和胶体，不包括糖水 介绍各自优缺点，还有就是分子大小 1KD=1000（1千道尔顿） 晶体所达到的扩容效果，胶体需要1/2-1/6的晶体量就能达到同等扩容效果；另外，对于缺乏量，晶体需要3-4倍的缺乏量才能恢复容量水平。 液体的选择取决于复苏的目的，不同休克类型不同侧重 液体治疗：纠正因“重症”引起的体液失衡 p222 1、早期发现患者出现灌注不良时，需要判断是否有容量不足，一旦确定，立即开始液体复苏。 2、尽可能短时间内恢复前负荷 3、目标导向EGDT，制定复苏目标，要有方向性，实时监测，发现问题，调整方案， 看的见的水肿 看不见的水肿 p226 p226 δ—多巴胺受体 多巴胺是去甲肾上腺素前体，去甲肾上腺素在 酶的作用下转变成肾上腺素 多巴胺能增加肾脏灌注，但并不代表能保护肾脏功能 cGMP环二磷酸鸟苷 米力农作用效果比氨力农强，而且半衰期更短，能更好的调控 为什么扩张血管能改善微循环（这个还要从休克的几个分期来说：缺血期，淤血期，衰竭期，DIC） * Q：如何选择？ Q：液体治疗的目的？ * 液体治疗：纠正因“重症”引起的体液失衡 量的失衡：有效容量 质的失衡：渗透压、贫血等 分布失衡：渗漏 1、举例----低血容量休克： 大出血？ 严重腹泻？ 被困沙漠7天的人？ 尿崩/脑耗盐？ 丢失全血 脱水 摄入不足？ 失水失钠 * 2、举例----感染性休克： 存在哪些失衡？ 量的失衡：血管扩张，有效容量减少 质的失衡：蛋白渗漏，低蛋白血症 分布失衡：毛细血管通透性增加，渗漏增加，血管内外分布异常 * 理论上的好液体？ 能减轻毛细血管渗漏 能维持在血管内，提高有效循环血容量 能不明显增加重要脏器及全身间质水肿 对重要脏器功能无影响 对凝血机制无影响 无明显蓄积，无过敏 胶体 胶体 胶体 晶体 晶体 晶体 效率 安全 白蛋白 人工胶体 重症患者 晶体 到底输什么？ 液体 器官功能 综合考虑 患者状态 2012严重脓毒症和感染性休克管