第十三章 消化道出血相关知识.docVIP

消化道出血相关知识 消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血，其下的消化道出血称 为下消化道出血。 一、病因 上消化道出血常见原因：上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。 临床上最常见的病因：消化性溃疡、 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎和胃癌 食管贲门黏膜撕裂综合征引起的出血亦不少见 二、临床表现 上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。 1、呕血与黑粪 2、失血性周围循环衰竭 3、贫血和血象变化 4、发热 5、氮质血症 在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮 浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约 24～48小时可达高峰，大多不超出14．mmoI／L(40mg／d1)，3～4日后降至正常。 三、诊断的确立 1、是否为消化道出血 2、消化道出血部位的判断 四、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 成人每日消化道出血5～10ml粪便隐血试验出现阳性； 每日出血量50～100ml可出现黑粪； 胃内储积血量在250～300ml可引起呕血； 出血量超过400～500ral，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床 表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。 血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。 如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度大于15～20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次／分)，已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。 如收缩压低于90mmHg、心率大于120次／分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。 ‘ 应该指出，呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。 五、出血是否停止的判断 上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日 (一般约3日)才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考 虑继续出血或再出血： ① 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进； ② 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化； ③ 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高； ④ 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 六、预后估计 提示预后不良危险性增高的主要因素有： ① 高龄患者(60岁)； ② 有严重伴随病(心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等) ③ 本次出血量大或短期内反复出血； ④ 特殊病因和部位的出血(如食管胃底静脉曲张破裂出血)； ⑤ 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象(stigmata of recent hemorrhage)如暴露血管或溃疡面上有血痂。 七、治疗 上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。 抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。 1、一般急救措施 患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。 活动性出血期间禁食。 严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化； 观察呕血与黑粪情况； 定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮； 必要时行中心静脉压测定； 对老年患者根据情况进行心电监护。 2、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血，一般输 浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。 下列情况为紧急输血指征： ①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快； ②失血性休克； ③血红蛋白低于70g／L或血细胞比容低于25％。 输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。 3、止血措施 3.1食管、胃底静脉曲张破裂大出血 本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性。 (1)药物止血：