第一章 常州市职工工伤保险费用支付申报表（表一）.docVIP

常州市职工工伤保险费用支付申报表（表一） 单位名称： 单位开户行： 单位社保号： 银行账号： 职工基本情况 姓 名 性别 伤残 等级 个人代码 护理 等级 医疗、鉴定费用 申 报 费 用 核 定 费 用 单 据 数 金 额 单 据 数 金 额 住院医疗费 门诊医疗费 辅助器具费 伤残鉴定费 住院、转院补助 申 报 天 数 核 定 费 用 天 数 金 额 天 数 金 额 住院伙补费 转院 交通费 省内 省外 转院 食宿费 省内 省外 一 次 性 伤 残 补 助 金 1、按本人工资 的标准计发 个月 2、按上年常州市职工月平均工资 60%的标准计发 个月 计： 元 护 理 费 按上年常州市职工月平均工资 元 %的标准计发 计：每月 元 从 年 月起 定 期 伤 残 津 贴 1、按本人工资 的标准计发，计发比例 2、按上年常州市职工月平均工资 的60%为标准计发 ，计发比例 计：每月 元 从 年 月起 单位意见 （章） 年 月 日 社保经办机构意见 （章） 年 月 日 说明：1、本表上报需一式二份。 2、以上表格中的本人工资是指工伤职工受伤前12个月平均缴费工资。 3、申报携带工伤认定书（原件及复印件）、劳动能力鉴定结论通知书（原件及复印件）、病历（原件及复印件）、原始发票、清单、交通事故携带交通事故责任认定书、法院判决书等。 4、伤残等级为1-4级需领取工伤定期伤残津贴、护理费的需提供本人交通银行卡或工商银行卡及复印件。 填报人： 联系电话： 填报日期：