急性肾衰竭与血液净化.docVIP

????第95章 急性肾衰竭与血液净化????目 录????第1节 急性肾衰竭????一、概念????二、 分类????三、 病因学????四、 发病原理????五、 症状????六、 诊断????七、 治疗????八、 预后????九、 药物应用????第2节 血液净化????一、概述????二、血液透析????三、血液滤过????四、连续性肾脏替代疗法????五、血液灌流????六、血浆置换????七、免疫吸附????八、腹膜透析????第1节 急性肾功能衰竭????一、概念????急性肾衰竭(acute renal failure)是一种变化较大且非常重危的临床疾患，肾脏病灶常常是可复性的，有时排尿功能受抑制长达数星期之久。急性肾衰竭可见于各科疾病，常随外伤或大手术之后发生，经过精心熟练的治疗，一部分病人常可恢复。从临床观点出发，可把急性肾衰竭分成三大类：肾前性，肾性和肾后性。肾前性及肾后性因素，如在肾实质受损害前已去除病因，开展早期充分性透析治疗，肾功能是完全可以恢复的；只有肾性因素引起的肾功能受抑制，是实质性的；在抢救这类病人时，首先应考虑可复性的因素。????二、分类????(一)肾前性肾衰竭：严重脱水、出血，常使肾血流量及滤过率降低，尿量减少；实验证明，肾滤过率减少30%不致引起器质性肾损害；尿量减少的同时尿浓度或渗透压增加，尿钠浓度降低(钠钾比下降)，血尿素氮，由于滤过的尿素逆向弥散而有所上升；肾血流恢复时这种征象可完全逆转，尿量可恢复正常；若滤过率继续降低，尿量保持在下降水平，则渗透压可减少，钠钾比增高，此时可出现部分肾小管坏死；治疗的方针是保持足够的血容量、血压及全身水分情况。如肾脏缺血加重或时间延长，则可发生弥漫性肾小管坏死及肾梗死；此种病灶若为点状散在性，则有恢复希望，若皮质坏死严重，则大都不可逆。????(二)肾性肾衰竭：引起肾实质病变的因素又可分两类：一类是肾毒素，另一类是肾缺血。肾性急性肾衰可由肾小管疾患所致，常以肾小管坏死最为常见，肾缺血，肾中毒(药物、重金属、蛇毒、毒造影剂等)、异型输血后、轻链肾病及高钙血症等均可引起肾小管损伤。????(三)肾后性肾衰竭：主要为尿路梗阻引起，患者多有结石病史，或由于输尿管炎性水肿引起梗阻。肾后性梗阻常出现完全无尿，而急性肾小管坏死大都为少尿。????三、病因学????急性肾衰竭时肾功能迅速减退，氮质废物累积于体内产生氮质血症。急性肾衰竭不伴肾小球或血管损害时，称急性肾小管坏死。但临床上急性肾衰竭与肾小管坏死同义，因为肾小管坏死为显微镜变化，但急性肾衰竭时不一定出现小管坏死，因此严格地讲两者不可混淆。????急性肾衰竭的致病原因见表95-1。????表95-1 急性肾衰竭的致病原因????缺血损害????重大损伤????大出血????挤压综合症????败血性休克????输血反应????肌蛋白尿????妊娠：产后出血????术后：特别是心脏、主动脉及胆道外科????疾病：胰腺炎、胃肠炎????肾毒素，包括过敏反应????生物毒素中毒如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒及毒等????重金属：汞、砷、铅、钡、镉????肿瘤化疗药物如顺铂、丝裂霉素、D-青霉胺等????免疫抑制药物：环孢素A、FK506等????其他有机溶剂：乙二醇、四氯化碳、苯、酚等????造影剂(特别是糖尿病病人)????抗霉菌药????抗菌素：青霉素、四环素、二性霉素????其他药物及化学制剂：保泰松????尿酸、钙。????肾小球及小血管病变????急性链球菌感染后肾小球肾炎????全身性红斑狼疮????结节性多发性关节炎????Sch?nlein-Henoch紫斑????亚急性心内膜炎????血清病????Goodpasture氏综合症????恶性高血压????溶血性尿毒性综合症????药物引起的血管炎????妊娠：胎盘破裂????流产伴或不伴革兰氏阴性菌感染败血症，产后肾衰竭????急剧性进行性肾小球肾炎，原因不明????大血管病变????肾动脉栓塞，栓子或狭窄????两侧肾静脉栓塞 急性肾衰竭，应用透析治疗可降低其死亡率。但创伤性急性肾衰竭，死亡率仍在50%～70%之间，不伴创伤或外科手术的肾衰竭患者的死亡率至少也有25%，过去几年一直如此。近年来随着透析疗法的改进，应用连续性肾脏替代治疗(CRRT)，大大提高了急性肾衰竭患者的存活率。????四、发病原理????(一) 回漏学说：此时假设肾小球滤过正常，由于肾小管上皮断裂