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PAGE PAGE 36 临床诊疗技术 第一章 胸腔穿刺术 【概述】 (一) 对于大量胸腔积液导致肺不张，减轻肺的压力，缓解胸闷、呼吸困难。 (二) 明确胸腔积液的性质，找出病原，协助诊断。 【适应证】 (一) 诊断性穿刺：鉴别胸腔积液性质或明确病因。 (二) 治疗性穿刺：抽液(脓)或引流。抽气以减轻压迫症状。胸膜腔内注入药物。 【禁忌证】 (一) 有严重出血、出血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者。 (二) 严重心脏病或一般情况极差者。 (三) 不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。 【操作方法】 (一)胸腔穿刺抽液 1. 嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。 2. 穿刺点选在胸部叩诊浊音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间。有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定。 3. 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4. 用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点，自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。 5. 术者以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。 6. 抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 (二)胸腔穿刺抽气 患者取半坐位，术者面对患者，一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间，其余操作同上。 【并发症】 主要并发症有：①胸膜反应及痛性晕厥。②复张后肺水肿。③复张后低血压(减压性休克)。 = 4 \* GB3 ④气胸。 = 5 \* GB3 ⑤ 出血。 = 6 \* GB3 ⑥脏器损害。 = 7 \* GB3 ⑦恶性肿瘤皮下种植。 = 8 \* GB3 ⑧感染与空气栓塞。 【注意事项】 (一) 凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。 (二) 胸穿前必须与患者进行充分的交流和沟通，尽量解除患者的心理负担，消除恐惧感，让患者心理上能接受这样的治疗，并嘱术前进食且坐位一定要舒适，体弱者高枕卧位，减少病人对医疗器械的恐惧心理。 (三) 麻醉应充分，术前核对麻醉药物，防止误注。 (四) 穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。 (五) 抽气抽液不宜过快、过多，抽液必须缓慢。诊断性抽液50~100mL即够。如因治疗须大量抽液，可分次抽吸，第一次抽液量不超过700mL，以后每次抽液量一般在1000mL左右。 (六) 胸穿时嘱患者禁语、禁咳，如无法控制咳嗽，须将针尖退至皮下。 (七) 胸穿术中及术后，应密切观察并询问症状，一旦发生上述并发症，立即停止操作，做相应抢救。 (陈沛沛 涂明利) 第二章 支气管镜技术 第一节 概述 支气管镜（Bronchoscopy）技术已成为呼吸内科医生最常用的一项重要诊断和治疗方法。在诊断方面包括传统纤维支气管镜检查（包括镜下直视、刷检、活检和支气管冲洗液检查等）、电子支气管镜检查、超细纤维支气管镜检查、超声支气管镜检查、荧管支气管镜检查、经支气管镜肺及纵隔病变针吸活检术、电磁导航支气管镜检查和荧光共聚焦显微镜支气管镜检查等。治疗方面包括经支气管镜取气道异物、微波或氩等离子体凝固技术、冷冻技术、球囊扩张和支架置入技术等治疗气道占位病变、狭窄、出血等。本章将扼要介绍支管镜诊治技术相关知识和一些新进展。 第二节 可弯曲支气管镜技术 【概述】 支气管镜按其构造和功能的不同包括有：硬质支气管镜、可弯曲支气管镜（纤维支气管镜、电子支气管镜）、荧光支气管镜、超声支气管镜、电磁导航支气管镜和荧光共聚焦显微镜支气管镜等，但传统意义常规支气管镜检查主要是指纤维支气管镜（简称纤支镜，flexible bronchofibroscope）检查（包括刷检、活检和支气管冲洗液检查等）。鉴于目前电子支气管镜也广泛应用于临床，本节介绍可弯曲支气管镜技术。 【适应证】 (一) 诊断方面 1．不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸入及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。 2．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续l周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。 3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。 4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。 5．痰中发现癌细胞或