重视ICU患者的心理问题汇总.pptxVIP

重视ICU患者的心理问题;何谓“心理问题”？;ICU的特殊性导致患者易发生心理问题;环境的特殊性 连续不断、此起彼伏的各种噪音 强烈的光线造成睡眠剥夺或者打乱昼夜节律 患者即使在休息也随时会被打扰 患者身边以及身体上连接多种仪器、监测装置或管线 患者活动受限，丧失自我控制感 交流困难 对人、环境、时间和空间的感知被剥离 ……;医务人员的特殊性 ICU内工作人员也身处与患者同样的不良环境之中，同时面对超出一般普通病房的工作人员的职业压力 责任重、工作节奏更快、与患者及家属沟通的困难更多 交替地体验着极度骄傲和极度失落，如抢救失败可能会造成挫败感和负疚感;ICU的特殊性： 患者 环境 医务人员;;ICU患者发生心理问题的危险因素;APACHE II评分越高，接受有创监测和治疗项目数多的患者比例越高；且发生心理不良事件相对危险度越高 不能耐受噪音以及医疗护理操作患者比例较高，心理不良事件发生率显著高于能耐受者;既往研究曾认为： APACHEⅡ评分与心理问题发生无关;代表疾病严重程度的APACHEⅡ评分是清醒危重患者发生心理不良事件的独立危险因素 评分越高，心理不良事件的相对危险度越大 这一现象可能与两方面因素有关： 其一为疾病严重程度越高，患者受到能诱发心理不良事件的医源性伤害刺激越多 其二为清醒高危患者心理应激阈值降低，更容易发生心理不良事件;ICU患者认知功能损害十分常见;很多ICU幸存者遭受独特的认知，身体，和心理疾病，影响生活质量 有证据表明， 近50%的ICU幸存者并发有神经肌肉疾病 28%抑郁；24%焦虑 22%创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD) 79%认知损害;目前尚缺乏重症患者远期认知功能损害的大型流行病学研究，大部分资料来源于针对某些疾病的小样本队列研究，或者缺乏危险因素分析的纵向队列研究 Am J Respir Crit Care Med 2009;180:1092-7. 目前确认的危险因素包括： 谵妄：与重症患者死亡率密切相关 镇痛与镇静药物的使用：与谵妄相关 Anesthesiology,2006;104:21-6.; 谨慎使用镇静药物，进行谵妄监测和评估，早期活动等避免或减少谵妄发生的措施也可减少远期认知功能损害的发生 Crit Care Med 2013;41(1):263-306;The Bringing to Light the Risk Factors and Incidence of Neuropsychological Dysfunction in ICU Survivors BRAIN-ICU Clinical Trials;结果： 6%患者存在基线认知功能损害，74%患者在住院期间发生谵妄 第3个月，40%患者总体认知功能下降，类似于中重度颅脑损伤患者；26%患者认知功能类似于轻度Alzheimer‘s病；年老和年轻患者中认知功能损害均持续存在 第12个月，34%患者认知功能相当于中重度颅脑损伤；24%患者相当于轻度Alzheimer‘s病；;谵妄持续时程与总体认知功能和执行功能损害独立相关，但使用镇痛镇静药物与认知功能损害并无相关性 结论 重症患者存活后远期认知功能损害相当普遍，高达40%，且对患者产生严重的功能影响 谵妄持续时程是发生远期认知功能障碍独立危险因素;需要说明的是， 镇痛和镇静药物的使用与远期认知损伤并没有相关性，并不意味着摄入大量的镇静药物是安全的 过量摄入镇静药物将带来相关副作用：机械通气时间和ICU住院时间延长，病死率增加 Pandharipande等发现苯二氮卓类药物同谵妄的发生呈剂量关系，苯二氮药物每增加1mg，谵妄发生率会增加20%;关注“谵妄”;谵妄的发生机制并不十分明确，公认的有3种假说： 中枢去甲肾上腺素产生增多（这是根据物质或乙醇戒断的病例研究资料，其可能与蓝斑核有关） 脑内多巴胺能/胆碱能系统失衡，多巴胺活性相对亢进 内源(细菌感染)或外源性毒物(药物)影响神经元功能 在ICU中，典型的，通常是有多种因素对谵妄的发生起作用，单一因素所致的谵妄被识别并且被矫正的情况并不常见;谵妄的分型： 活动过多型（活跃型）：以多语、 运动增多、 攻击行为、 刻板动作等为主，常伴有幻觉或妄想 活动过少型（安静型）：以情感贫乏、说话缓慢、反应迟钝和精神萎靡为主。临床上更多见，易被忽视 混合型：在上述两种状态之间不断变化;ICU谵妄的危害;谵妄持续时间与存活率 ;长期认知功能损害 ;谵妄的诊断要点： 意识的消长变化： 可能出现短暂嗜睡，但不久出现高度警觉和易激惹 患者应对外界刺激的能力随时间而波动 思维紊乱：表现为散漫和语无伦次 认知障碍（感知觉混乱），例如：幻视、错觉 定向障碍：注意力不集中 生物钟紊乱、精