机械通气-讲义.doc

… an opening must be attempted in the trunk of the trachea, into which a tube of reed or cane should be put; you will then blow into this, so that the lung may rise again… and the heart becomes strong… Andreas Vesalius (1555) 机械通气的临床与发展 从20世纪20年代第一台负压通气机-----铁肺问世至今，机械通气已走过70余年。它经历了从负压至正压、从不同步至同步、从简单机械至高度自动化及智能化的历程。这种变化是建立在电子及自动技术的发展，以及对呼吸生理的深入了解和临床实践总结的基础之上。随着通气技术的发展，呼吸衰竭的治疗将会取得更好效果。 一、概述 定义：机械通气是指在临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者由于诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭（包括通气和氧合衰竭，ventilatory and oxygenation failure）的一种治疗措施。 通气衰竭是指呼吸系统在肺泡和周围环境之间不能维持足够的气体交换，导致PaO2和PaCO2的异常。然而通气衰竭通常是指PaCO2的异常增高，其可能的致病因素见下表： 病理生理 临床标准 潜在病因 呼吸驱动降低 PaCO2 ( (55 mmHg) 缓慢呼吸(呼吸暂停 神经功能障碍 呼吸肌疲劳 (因肺纤维化或气道阻塞所致) PaCO2 ( (55 mmHg) 呼吸急促(35 bpm)肌无力 (吸气负压25 cmH2O) CL( RAW( 阻塞性或限制性疾病 呼吸肌疲劳 (因死腔通气增加所致) PaCO2 ( (55 mmHg) 呼吸急促 (35 bpm)VD/VT ( (0.6) 肺血管性疾病 氧合衰竭是以从肺泡到动脉氧的转运受损为特征(A-aDO2)，主要是由于V/Q比例失调、分流及弥散障碍，如肺实变、肺出血和肺栓塞等等。 呼吸机治疗的目的： 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要； 改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换（纠正低氧血症，减轻急性呼吸性酸中毒）； 减少呼吸肌作功（恢复呼吸肌疲劳），减轻呼吸窘迫（降低呼吸氧耗）； 改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤； 肺内雾化吸入治疗； 促进肺或气道的愈合； 预防性机械通气用于休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。 呼吸机治疗的相对禁忌症： 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭； 伴有肺大泡的呼吸衰竭； 张力性气胸； 心机梗塞继发的呼吸衰竭。 近代机械通气技术及策略的发展和变化 通气模式的发展：近年来通气模式增加了许多，诸如自动转换模式、压力释放通气模式（PRV）、压力调节容积控制通气模式（PRVCV）、容积保障压力支持通气模式（VAPSV）、以及成比率通气模式（PAV）等等。这些模式大多是建立在计算机控制及传感技术发展结果，它为我们在各种不同的病理生理情况下的治疗，提供了更多合理的选择，也为呼吸衰竭成功治疗提供了更多希望。 肺保护性策略：（1）小潮气量（5~8ml/kg），“容许性高碳酸血症”；（2）“肺开放”原则，加用适当的PEEP。 无创通气和负压通气再受重视：在自然状态下，人体的呼吸过程是通过负压呼吸实现的。1929年第一台呼吸机-----“铁肺”也是模仿负压呼吸的原理而设计的，但此后的呼吸机都是改向正压呼吸发展，迄今全球所用呼吸机也几乎全为正压呼吸机。 正压呼吸机具有灵巧、自动化程度高、通气效果好等优点，但其缺点也是突出的。首先，它不符合自然生理状态------负压呼吸，并带来诸如呼吸过程胸内均为正压，影响回心血量及心博出量减少、气压伤增多等问题。其次，正压通气需密闭气道，实施气管插管。这就给患者带来恐惧和不适，影响语言和进食，并增加感染机会-------呼吸机相关性肺炎等一系列问题。因此，经多年实践后人们在不断完善正压通气的同时，又把目光投向无创通气。 所谓“无创通气”系指不经插管或切开以建立人工气道进行通气方法的总称。它包括经面/鼻罩进行的无创正压通气、负压通气及高频通气等技术。无创通气具有病人舒适、无痛苦，可保留语言、吞咽及咳嗽等功能，可避免插管或切开气道所致的多种并发症，而具有极大的吸引力。目前由于面罩质量的改善、漏气补偿技术使用、通气模式改进、触发灵敏度提高，以及触发后送气滞后时间缩短等技术的改进，无创正压通气已经得到普遍使用。如BiPAP及Auto-CPAP呼吸机已广泛使用在睡眠呼吸暂停低通气综合征，并用于轻症呼吸衰竭或脱机后的序贯治疗。 负压通气机如胸甲式及胸腹