缺血性脑血管病危险因素及控制—培训课件.ppt

推荐意见 （2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL-C2.07 mmol/L，应将LDL-C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度40%（I级推荐，A级证据）。 推荐意见： （3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度40%（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。应定期监测肌痛等临床症状及肝酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察 供参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药 观察，I级推荐，A级证据；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。 4、心源性栓塞预防 心房颤动 华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报道。 2002年发表的抗栓临床试验协作组（ATC）荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了1/4。 2005年ACTIVE先期试验结果显示，华法林组比阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。 2009年3月ACTIVE二期研究结果表明，对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比单用阿司匹林治疗组，显著减少主要血管事件，大出血发生率和颅内出血发生率显著升高，但是致命性出血和出血性脑卒中则没有显著升高。 推荐意见： （1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0-3.0（I级推荐，A级证据）。 （2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。 华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄 需要经常监测INR并调整华法林剂量。 5、急性心肌梗死和左心室血栓 推荐意见： （1）急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75-325 mg/d（I级推荐，A级证据）。 （2）对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。 6、瓣膜性心脏病 推荐意见： （1）对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.0~3.0（Ⅲ级推荐，C级证据）。不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （2）对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （3）对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （4）对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （5）对于有缺血性脑卒中和TIA史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。 （6）对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （7）对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，采用华法林抗凝治疗，目标INR控制在2.5~3.5（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （8）对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，抗凝治疗的目标INR控制在2.0~3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （9）对于已使用抗凝药物INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中或TIA发作，可加用抗血小板药（Ⅲ级推荐，C级证据）。 心肌病与心力衰竭 推荐意见： （1）对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制INR在2.0~3.0）或抗血小板治疗预防脑卒中复发（Ⅲ级推荐，C级证据）。 （2）对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 其他特殊情况