医院内革兰阳性球菌感染诊断与初始治疗.ppt

Dr.HU Bijie 上海地区医院病原菌分离率变化趋势（ 2002-2006 ） 医院革兰阳性菌分离株的主要来源 几种主要革兰阳性菌及耐药问题 葡萄球菌属 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌 链球菌属 肺炎链球菌 其他链球菌 葡萄球菌属 对甲氧西林耐药 MRSA，MRCoNS 肠球菌属 对万古霉素耐药：VRE 链球菌属 对青霉素耐药 PISP，PRSP 对大环内酯类耐药 MLS耐药 美国全国医院感染监测NNIS系统常见感染病原的分布 泌尿道感染 医院内肺炎 手术部位感染 血流感染 常见临床标本中革兰阳性菌的检出情况 几种主要革兰阳性菌及耐药问题 葡萄球菌属 金葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌 链球菌属 肺炎链球菌 其他链球菌 葡萄球菌属 对甲氧西林耐药 MRSA，MRCoNS 肠球菌属 对万古霉素耐药：VRE 链球菌属 对青霉素耐药 PISP，PRSP 对大环内酯类耐药 MLS耐药 MRSA基本特点 金黄色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮肤或鼻腔(25%-30%)1 医源性MRSA感染多发生于医院或医疗机构中1-3，特别常见于老年人和危重患者1 MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤/皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等1 MRSA传播几乎总是通过直接或间接与MRSA感染患者接触所致1 MRSA在全球日益播散 MRSA在全球广泛流行1 上海地区MRSA/MRCNS监测结果4 2003～2005年中山医院SICU64例VAP病原谱构成 MRSA流行病学特点正在发生变化：医院获得性和社区获得性MRSA感染 医院内MRSA感染的危险因素1 既往使用过抗生素，特别是： 氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类 长期住院 ICU患者 严重基础疾病 皮炎,如湿疹 烧伤病房患者 胰岛素依赖型糖尿病 长期腹膜透析/血液透析 静脉注射毒品 MRSA感染可能 增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4 MRSA感染的控制 要点 单凭临床症状和体征，很难准确判断感染的病原菌是阳性菌还是阴性菌 确诊有赖于病原学诊断，主要是细菌培养 培养阴性不等于没有病原菌 标本采集和运送问题 培养技术和技术员的经验问题 培养阳性是确诊感染的有力证据，但要排除 污染问题 多种病原菌只培养出其中一种的问题 影像学等辅助检查有助于判断可能的病原菌 临床判断不可忽视 涂片结果仅供参考 细菌培养需要时间 尽早开始经验治疗可以降低病死率 根据本单位或本地区以前同类感染的病原分布特点和趋势，判断本次感染最有可能的一种或几种病原菌 革兰阳性菌的常见感染类型 BSI：菌血症和心内膜炎 下呼吸道感染：HAP和VAP SSI，皮肤软组织感染，烧伤感染 尿路感染 骨关节感染 中枢神经系统感染 治疗革兰阳性菌感染的可选药物 青霉素→代表青霉素类 苯唑西林→用于检测耐甲氧西林的葡萄球菌 头孢唑啉→代表一代头孢菌素 头孢克洛/头孢呋辛→代表二代头孢菌素 头孢曲松→代表三代头孢菌素 庆大霉素→代表氨基糖苷类 红霉素/克林霉素→代表大环内酯类/MLS类抗生素 左氧氟沙星→代表氟喹诺酮类 复方磺胺→代表磺胺类 磷霉素/利福平→代表革兰阳性感染的备选药物 万古霉素/替考拉宁/利奈唑胺→代表阳性菌感染的王牌药物 经验诊断包括对耐药情况的经验判断 要提出有效的治疗方案，选择安全有效的治疗药物，必须在经验诊断的时候根据经验判断细菌耐药情况 例如，某医院常年的MRSA检出率超过80%，有患者血管插管后发生血流感染，怀疑金葡菌感染，要进行经验治疗，还要考虑MRSA分离率比较高这个经验，应当首选糖肽类抗生素，因为只有糖肽类抗生素对MRSA有可靠的疗效 上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值 革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到36.4% 革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降低到63.6% MRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的64.6% MRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2% 青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高 VRE很罕见 革兰阳性菌比较常见的来源是： 血液 呼吸道分泌物 伤口分泌物 尿液 如果已知是敏感菌株感染 首先选择最低级别的敏感抗生素，如 对青霉素敏感的金葡菌感染，用青霉素的效果最好 对青霉素耐药但对苯唑西林敏感的金葡菌，用苯唑西林类青霉素或一代头孢菌素治疗的效果最好 对青霉素敏感的肠球菌感染，用氨苄西林效果最好 青霉素敏感的肺炎链球菌感染，用青霉素效果最好 药物过敏或不宜用药的其他情况，可以在同类药物中换用其他品种 如果已知是耐药细菌感染 不能选用低级别抗生素，否则无效且诱导细菌更加耐药 须用对这种耐药细菌有可靠效果的抗菌药，如 MRS，必须首选用