银屑病性关节炎的治疗.pptVIP

银屑病性关节炎的治疗 广东省皮肤性病防治中心 顾有守 银屑病性关节炎是银屑病的 一种少见类型，约占银屑病病人的1%，与HLA-B27有关，类风湿因子阴性，顽固难治，重者甚至可危及生命，是防治的重点。 治疗本病关节病变的目的是缓解疼痛、抑制炎症，维持或改善关节功能。 治疗关节炎时，必须考虑以下三个因素： 一、皮损的活动性，因皮损好转往往关节症状也缓解； 二、对关节炎有效的药物是否会使皮损加重； 三、关节炎的类型，因不同类型的关节炎，选择的药物不尽相同。 本病关节炎的类型，可分为： 一、非对称性少数关节炎（50%~55%）； 二、强直性脊柱炎（25%）； 三、类风关样关节炎（即对称性多关节炎，15~25%）； 四、远端指（趾）间关节炎（5%）； 五、致残性关节炎（5%）。 治疗时的一般考虑： 合并晨僵、疼痛，受累关节需休息，可上夹板固定，维持功能位，以后根据病情，受累关节应适当活动，以维持正常功能和防止挛缩。 药物治疗 细胞毒类药物：最常用和最有效的是甲氨喋呤（MTX），具有抗炎和抑制免疫反应的作用，对皮肤和关节病变均有效。 MTX治疗关节炎效果最好，起效快（2~6周），副作用较其他细胞毒药物小，无远期发生肿瘤的问题，疗效持续且不易产生反跳现象。 MTX每周用≤15mg是安全剂量（但不是最有效的剂量），以注射给药为好，可减少肝毒性，生物利用度高，同时口服小剂量叶酸（1mg/d）可减少其毒副作用而不影响疗效。 MTX的应用原则为： 一、肝脏病、肾脏病、妊娠、血液病、溃疡病、活动性感染和酒精中毒均为禁忌症； 二、肝硬化的发生率与MTX累积总量有关，嗜酒、肥胖、糖尿病，每天连续用药和总量＞1.5g均是危险因素。 三、肝酶测定不能完全反应肝损程度，故总量达1~2g后应作肝活检； 四、本病肝损伤的危险比寻常型银屑病高，当肝酶增高为正常2倍时，应更换药物。 五、与硫氮磺胺吡啶合用有协同作用，起效快，副作用小，缓解期延长。 硫唑嘌呤治疗本病也有效，与皮损相比，对关节炎可能更好，故有人认为它对进行性侵蚀性关节炎是治疗指针，剂量为2~3mg/kg/d， 阿扎利宾治疗皮肤和关节症状也有效。 环孢素A对所有类型的银屑病(包括本病)均非常有效，其疗效与MTX相似。如与MTX联用是治疗本病最有效的方法之一，适用于重症的病人，剂量为3~3.5mg/kg/d，血药浓度不应低于100~200mg/L，否则无效。 Grundmann-Kollmann等认为麦考酚吗乙酯（骁悉）对严重的斑块状银屑病效果不佳，但对关节病型银屑病有效。 来氟米特，兼有抗炎和免疫抑制特性的异恶唑衍生物，治疗类风关和本病均有效，有报告经3个月治疗后，皮损和关节症状均明显改善，剂量为20mg/d（头3天用50mg/d）。 金制剂：能减少骨质的侵蚀和破坏，抑制滑膜炎症。主要用口服制剂——醋硫葡金12mg/d，需持续用6~12月才能缓解关节症状，对周围型关节炎有效，对脊柱炎效果差，对皮损无效，不良反应多，少用。 柳氮磺胺吡啶（SASP）：疗效与金制剂相似，但对中轴型关节炎无效。可致光敏，故与光疗联用应慎重；与MTX联用可有协同作用。剂量为1.5~2g/d 合成维甲酸：可能有效，但效果太慢，有报告用阿维A（50mg/d）6个月，对晨僵和降血沉有效，但也有报告认为其对关节病变无效。另有报导维甲酸与PUVA联合治疗本病有效，且维甲酸有减少PUVA致癌的危险性。 PUVA和NB-UVB：适用于有广泛皮损的病人，在皮损好转的同时，有些病人可显著减轻关节症状，它对控制侵蚀性关节炎有效，对脊柱炎无效。 生长抑素（somatostatin,施他宁）：对广泛皮肤病变及多关节炎患者效果较好，但需长时间（用250μg 48小时）静脉输注。 D-青霉胺：可改善关节病变，但不良反应多，如肾损害、骨髓抑制等，故少用，剂量为＜750mg/d。 锌制剂：能改善关节疼痛、肿胀、强直等，但对皮损无效，用量宜大（如硫酸锌为10mg/kg/d），消化道反应大。 中草药制剂雷公藤:能止痛，减轻关节症状，也可使皮损好转。剂量为2#，每日4次。帕夫林(白芍总甙)可影响免疫应答过程，也可缓解关节症状。 生物制剂 抗TNF-α单抗英夫利昔：可明显改善关节炎患者的滑膜炎和皮损，疗效明显优于现用的一些抗风湿药，剂量为5~10mg/kg，每2周1次，静脉输注，不良反应有增加患者结核和某些机会感染及淋巴瘤的机会、脱髓鞘病变等。高龄是出现严重不良反应的主要危险因素。 另一种TNF-α抑制剂依那昔普治疗本病效果也佳，但症状改善较慢，持续时间也较短，不良反应较英夫利昔少，剂量为25mg，皮下注射，每周2次。 生物制剂和其他药物的联合治疗，如TNF-α抑制剂联合MTX将对本病的疗效更好和更快。 但Bachelez（2008年）报告依法利珠单抗在治疗银屑病获皮