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社区获得性下呼吸道感染的病原学现状及诊断方法评价 上海复旦大学附属中山医院呼吸科(200032) 胡必杰 魏丽 ? 一、社区获得性下呼吸道感染的病原学类型 引起下呼吸系统感染的病原谱甚广，包括细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体等微生物以及较少见的原虫、吸虫、绦虫等寄生虫多种。虽然细菌和病毒仍认为是呼吸系统感染最常见的病原体，但由于抗菌药物的广泛应用、免疫受损宿主的增加和人口老龄化等导致易感人群结构改变等因素，肺部感染的病原谱已走向多元化。病原学检测技术的发展使得部分以往不易或不能检出的病原体如军团菌、肺炎衣原体等，也变得颇为多见。 肺炎的病原体因宿主年龄、伴随疾病与免疫功能状态、获得方式（社区获得或医院内获得）而有较大差异。社区肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌和病毒等。抗生素广泛应用后，虽然肺炎链球菌所占比例明显下降，但仍然是社区获得性细菌性肺炎最常见的病原体。金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌在轻、中症肺炎中较少见。如果采用血清学方法检测，则肺炎支原体在轻症肺炎中所占比例可高达13％～37％。尽管病原检测技术已有很大提高，人类对社区肺炎病原谱的了解并不令人满意。在社区肺炎中，即使采用多种检测手段，仍有30％～50％病人不能检出感染的病原体。也有研究表明，常规病原检测阴性的病例，重复检查或采用更敏感的方法，有部分可获阳性结果，最常见仍系肺炎链球菌。表1显示不同病情严重程度的社区肺炎，其病原谱构成可有明显差别 表1 不同病情社区获得性肺炎病原谱构成比较 轻症（门诊治疗） 中度（需住院） 重症（需住ICU） 护理院获得 研究病例（论文数） 439（4） 5379（10） 1023（8） 471（6） 肺炎链球菌 5.0(0～14) 17.3(12.9～35.4) 21(17～34) 12.9(1.2～29.7) 流感嗜血杆菌 2.3(0～1) 6.6(4.5～9.5) － 6.4(0～15.0) 卡他莫拉菌 － － － 1.5 金黄色葡萄球菌 － 2.9(1.1～3.6) 7.4(0～13.7) 6.4(0～21.0) 军团菌 － 1.3(0.8～3.7) 5.8(2.6～17.7) － 其他革兰阴性杆菌 － 4.1(1.8～5.5) 8.8(3.3～17.8) 15.2 肺炎支原体 24(11～38) 13.7(1.2～17.6) － － 肺炎衣原体 － 10.1(0～17.6) － 0.4 不明 48(38.6～56) － 35.6(27.5～42.9) 51.0(13.6～85.0) * 表中括号内数字为95％CI 随着对非典型病原体的认识及检测方法的改进，其检出率在不断增高，非典型病原体在社区获得性肺炎中的地位逐渐受到重视，并成为引起CAP的前几位的病原体。非典型病原体在CAP中的比例大约有10％～30％，也有更高的结果。肺炎支原体感染常常被认为在院外病例多于住院患者，然而最近研究表明住院患者中肺炎支原体感染也是很高的达到17％～37％。Bochud等对170名CAP非住院患者调查发现肺炎支原体感染为14％，肺炎衣原体5％，肺炎链球菌21.8％。另外对于非重症CAP年龄小于50岁患者研究发现肺炎支原体感染有40％。嗜肺军团菌感染占CAP的0.5％～6％，病死率为5％～25％，是需入住ICU的重症CAP的比较常见的致病菌。肺炎衣原体抗体在20岁青年中有50％人群可以检测到，而老年人中有75％抗体阳性，肺炎衣原体感染多发生在有合并症的老年人。CAP中肺炎支原体的比例占到5％～15％，西班牙调查结果显示肺炎衣原体为13％，肺炎支原体为22％。日本数据为肺炎支原体占9.5％，肺炎衣原体为7.5％。在美国[29]对2776例CAP的病原体研究中肺炎支原体比例最高达32.5％，肺炎衣原体为8.9％。 在我国目前缺少有关CAP病原体的流调资料，我们进行的全国成人CAP流调结果显示肺炎支原体比例最高，可达38.9％左右，肺炎衣原体有11.4％左右，嗜肺军团菌4％。这与国外相关报道结果相似，同时表明肺炎支原体在我国CAP中占有很大比例。 ???造成肺炎病原菌诊断困难的原因是什么？有什么解决方法吗？ 但是对于不同的研究，诊断非典型病原体的方法和标准是不同的，这造成了数据上很大的差异，而且非典型病原体的诊断多采用血清抗体测定，第二份血清的采集时间、不同地区间流行病学的差异，均可以导致判断标准的不同，影响最终结果。为了更统一非典型病原体的诊断，美国IDSA在2003对CAP指南进行修订时特别强调了肺炎衣原体和嗜肺军团菌的诊断方法。肺炎衣原体建议采用微量免疫荧光法（MIF）检测血清抗体，或组织培养，或PCR检测呼吸道分泌物。嗜肺军团菌建议尿抗原测定和呼吸道分泌物培养。 近年来，现代分子生物学