血糖控制目标—培训课件.pptVIP

7、危重病人血糖控制目标 ICU患者的血糖控制有其特殊性，譬如，影响患者生存几率的首要因素是急性并发症或合并症，而非慢性并发症；判断其血糖控制优劣的指标是血糖本身及其变化，而不是HbA1c水平；患者存在急性疾病状态和应激反应，可影响其血糖的稳态调节。 存在争议 支持ICU患者进行强化血糖控制的循证医学证据 2001年，来自比利时的Van den Berghe等在《新英格兰医学杂志》上发表了Leuven l研究结果，这是一项单中心、前瞻性、随机对照研究，其目的是评价外科ICU危重患者(无论患者是否有糖尿病史)胰岛素强化治疗的意义。1548名接受机械通气的外科ICU危重患者随机分为强化治疗组和常规治疗组。 Leuven l 研究 与常规治疗相比，胰岛素强化治疗使ICU期间的死亡率显著降低(4．6％对8．0％，P0．05) 强化治疗还可使总体住院死亡率以及败血症、急性肾衰竭等合并症显著减少。 强化治疗的代价是严重低血糖[血糖≤40 ms／dl(3．64mmol／L)]发生率增加(5．1％对0．8％)。 上述结果提示，外科ICU危重患者采用胰岛素强化治疗将血糖维持在≤6．1mmol／L可降低死亡率和减少合并症。 Leuven 2研究 2006年，同一研究小组再次在《新英格兰医学杂志》上公布了另一项单中心、前瞻性、随机对照研究(Leuven 2研究) 1 200名内科ICU成年患者入选该研究， Leuven 2研究 对于内科ICU全组患者而言，与常规治疗相比，胰岛素强化治疗并不能明显降低院内死亡率(37．3％对40．0％，P=O．33)，但可以预防新发获得性肾脏损伤、缩短机械通气时间、缩短在ICU和医院的住院时间等，亦即显著减少合并症。 对于767例需要在内科ICU住院 3 d的亚组患者而言，胰岛素强化治疗不仅可以使院内死亡率显著降低(43．0％对52．5％，P=0．009)，而且使合并症也减少。 二、对于ICU患者进行强化血糖控制的质疑 近年来，多项同类研究对于Leuven研究发现提出质疑。两项来自欧洲的多中心随机对照研究均显，危重患者给予严格血糖控制不仅未能使死亡率明降低，反而使低血糖发生风险显著增高。 NICE—SUGAR 研究 2009年3月，危重症患者中强化与常规血糖控制的比较(Normoglyeemia in Intensive Care Evaluation．Survival Using Glucose Algorithm Regulation，NICE—SUGAR)研究结果在《新英格兰医学杂志》上正式公布。这是一项国际多中心、前瞻性、随机对照研究 NICE—SUGAR 研究 6 104名需要在ICU治疗≥3 d的成年患者随机分为强化血糖控制组和常规血糖控制组，强化组的血糖控制目标为4．5～6．0 mmol／L(81—108 ms／d1)，常规组为8．0—10．0mmoL／L(144—180 ms／d1)。首要终点为随机分组后患者90 d内的全因死亡。 NICE—SUGAR 研究 与常规血糖控制组相比，强化血糖控制组的全因死亡率显著升高(27．5％对24．9％，P=0．02)，并且无论患者是否进行手术、有无糖尿病史、是否伴有严重脓毒血症、有无创伤、是否使用糖皮质激素、危重程度评分高低等，均可见到相同的变化。 强化血糖控制组严重低血糖(血糖≤40 ms／d1)的发生率显著高于常规血糖控制组(6．8％对0．5％，P0．001)。 NICE—SUGAR研究提示，ICU患者血糖控制在7．8—10．0 mmol／L(140—180 ms／d1)以下并没有能够获得额外的益处。 ADA建议大多数危重患者的血糖范围应控制在7．8～10 mmol／L之间，在某些情况下(如采用肠道外高营养的外科ICU患者)血糖控制目标为6．1—7．8 mmol／L可能是合理的，但血糖水平6．1 mmol／L或10 mmol／L可能是不可以接受的。 《糖尿病达标治疗中的低血糖不容忽视》 李光伟 “达标和低血糖” 低血糖在某种意义上比高血糖更危险，在老年人尤其如此!一次严重低血糖可能抵消数年血糖达标带来的好处，即低血糖诱发心肌梗死和脑卒中可导致死亡! 达标治疗中尽量少发生低血糖是我们期望的，规避低血糖是科学，也是艺术。是科学，就要遵守特定的规律；是艺术，就要技巧高妙、有节奏、有旋律。 在寻找低血糖的路上不要过于迷信化验，在实践中化验10次也许比不上问话1次。问诊发现低血糖是最简单而有效的武器。 ACCORD研究中“发生重度低血糖等副作用或禁忌证时药物才减量或停用，2—4个月随访1次”并不是我们学习的榜样。正确的方法不是发生低血糖才减药，更不是等发生严重低血糖才减药，而是在血糖接近正常时就主动先行减药，只有这