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论缺血性脑损伤与针药超早期治疗 [论文主题词]　 脑缺血/针灸疗法;针药并用 　　[论文摘要]　 缺血性脑损伤是极为复杂的病理生理过程,是多种机制共同作用的结果。在有效时间窗 内采取多靶点、多水平、多通道的干预措施,对疾病的转归至关重要。本文从脑缺血损伤级 联反应及针刺结合药物的超早期(6小时内)治疗等方面进行了综述和探讨。　　　　　　卒中作为临床常见、预后较差的急性脑血管疾病,在全球已成为第一致 残和第三致死原因。由于缺血性卒中的发病率远高于出血性卒中,因此,研究和防治缺血性 脑损伤,是基础医学和临床医学的重要课题。　　　　1　缺血半影区及脑缺血损伤级联反应　　缺血半影区(ischemic penumbra,IP)是介于梗死灶和正常组织 间 的移行区域,这一概念最早由Abrupt等[1,2]提出,是指因缺血致使组织 电 活动停止,但能保持跨膜离子平衡和结构完整的脑区。随着对IP认识的不断深入,Hos sman、Heiss、Fisher及Hakim等又提出IP的概念相当于保持能量 代谢而血供受到抑制的、基本上可逆的、可存活的、潜在可挽救的缺血组织 [3～6]。　　IP与缺血中心区处于动态变化过程中,其存在的时间及不稳定性受多种因素影响。在脑缺 血损伤级联反应(cascade of damage)中,半影区从潜在可逆性损伤 逐渐转化为不可逆性损伤,至少有以下几种机制的参与,即兴奋毒性、梗死周围去极化、炎 症反应和细胞凋亡。　　谷氨酸(glutamate,Glu)的兴奋毒性可能是启动级联反应最重要的因素之一 [7]。缺血促使脑内Glu过度释放,通过作用于细胞膜上NMDA、AMPA、K 受体(尤其是NMDA受体)引发了(1)电压依赖性Ca2+通道开放,Ca 2+ 大量内流,细胞内游离Ca2+超载,并触发一系列酶的活化,如一氧化氮合酶( nitric oxide synthase,NOS)、蛋白水解酶、磷酸脂酶C等, 导致神经元不可逆损伤[5,8～10];(2)Na+、Cl-和H2O的 大量 内流,造成神经元急性水肿[11];(3)NOS激活,大量NO生成,以及腺粒 体功 能障碍致ATP水平显著下降,使自由基形成增加,进一步加剧神经元损伤[12～1 5]。　　梗死周围去极化可能与促进IP发生不可逆损伤密切相关。K+和Glu在梗死核心及I P的释放,触发了梗死周围反复扩散性抑制样去极化(periinfarct spre ading depression-like depolarizations)并以 3 .0 mm/min左右的速度沿整个半球扩展,加重局部缺血缺氧损伤,表现为代谢紊乱 、蛋白质合成抑制,即早基因及应激蛋白表达,致使梗塞灶逐渐向周边扩大[3,16 ～18]。　　脑缺血炎症反应是由多种细胞因子(cytokine)参与的链锁过程,且与再灌注损伤 有关。其中脑内白细胞浸润及胶质细胞活化是这一过程最为重要的2个特征,而细胞因子( 如IL-1β、TNF-α、IL-6、TGF-β等)及细胞粘附分子(如CD 62 L、CD 62 E、CD 62 P、CD 11 a/CD 18、ICAM-1)表 达,发挥了介导、调节 炎症反应作用,并在脑缺血损伤和修复过程中产生神经毒性与损害、神经营养与保护效应[19～24]。　　细胞凋亡也是促进半影区发展的可能病理机制之一,在本质上有别于上述各种机制诱发的坏 死。凋亡是一种主动的、由遗传学控制的程序现象(inherently progra mmed phenomenon),是在不产生炎症情况下,受损的、衰老的和不需要细 胞死亡的一种过程,与信号转导及基因调控密切相关[25]。凋亡主要发生在轻中 度 缺血的半影区,对于早期血流轻度减少或再灌后的缺血区可能是重要的[6,26,2 7]。由于凋亡发生可能迟于其他形式的细胞损害,所以,对缺血干预机会窗的延长有临 床治疗意义[28]。　　总之,缺血性脑损伤是极为复杂的病理生理过程,是多种机制共同作用的结果,它们均由缺 血引发,并有因果、时空上的关联与重叠,因而在治疗上需采取多靶点的综合对策。　　　　2　传统医学对卒中的认识　　从先秦至清末的诸多医籍中,皆有关于中风的论述。在病机方面,从唐宋以前的外风 说,转为金元时期的内因论,至明朝又认识到非风致病,形成了阴虚阳亢、肝 风内动、火、气、痰与肝风夹杂为病、气虚血瘀等学说,具有临床指导意义 [29]。但对中风病位的认识,历代意见不一,或在脑,或在脏腑经络。《内经》首先 提 出中风病变部位在头,而自汉迄明,医家多从《金匮要略》,以为病在脏腑经络,直至清末 ,遂阐明中风病位在脑,并将中风分为脑充血和脑贫血。　　综上所述,对于中风应理解为病位在脑,反应于脏腑经络,表现中脏腑或中经络证候群的一