病情观察与救护--培训课件.pptx

病情的突变 突变的原因 症状的观察 危急的救护 病情变化的观察与救护 护理部——2013.3 警惕突变的患者 患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆。 请思考 急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术 严重的出血或需要大量输血 恶化或没有改善 免疫不全 病情的突变 突变的原因 症状的观察 危急的救护 病情变化的观察与救护 病情突变的原因 不少病情突变－源于我们的疏忽 一定要全面仔细分析病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的诊断和治疗。 病情突变的原因 差错事故发生的瑞士奶酪理论 从日常工作中梳理出…… 病情突变的原因 一些事件的组合引起了事故 病情突变的原因 病情的突变 突变的原因 症状的观察 危急的救护 病情变化的观察与救护 症状的观察——生命体征 体温 体温超过38.5 ℃ ；体温增高并伴有临床症状的 皮温与中心温度差： 正常值为 36 ~ 37℃，体温超过 37℃称为发热，低于 35℃称为低体温 发热程度分类：中等热度：38~39 ℃；高热：39~40 ℃；超高热：40 ℃以上 疲乏,不适感,肌肉酸痛,皮肤苍白,干燥,无汗,畏寒等症状，心电监护可以观察到心率会加快 体温增高的临床表现： 哪些常见疾病易出现体温增高： 炎症感染（泌尿系统、呼吸系统、消化系统等）、肿瘤、手术后、中枢系统 什么时候处理： 中心温度：食管、直肠、鼻咽、口腔 皮肤温度或外周温度：指、趾 皮温低于中心温度3~4 ℃，提示外周循环差或存在低心排血情况 临床意义：检测皮温是了解外周微循环灌流是否减少或改善的有 效指标（休克病人观察） 补足血容量后皮温仍低于32 ℃，考虑运用血管扩张剂 症状的观察——生命体征 正常 60~100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音 脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等 脉搏 室早 房颤 节律不均匀：早搏等 时间间隔不相等：房颤等 症状的观察——生命体征 各类心电图： 二联律 房室传导阻滞 室颤 症状的观察——生命体征 呼吸 临床观察： 注意呼吸机节律、频率、幅度，胸式或复试呼吸，呼吸困难和性质，以及体位改变对呼吸的影响等，确定有无呼吸道梗阻； 注意神志变化，有无烦躁不安、注意意识模糊等缺氧和二氧化碳潴留的表现； 注意观察周围循环状态，皮肤色泽、无紫绀等 哮喘性呼吸——哮喘、肺气肿等 蝉鸣性呼吸——上呼吸道梗阻：吸气式呼吸困难 鼾音性呼吸——昏迷、咳嗽无力：大量分泌物潴积 点头式呼吸——垂死者 潮式呼吸——脑膜炎、颅内压增高肾衰等 正常 值14 ~ 28次/分、平稳 血压 无创血压 有创血压 平均动脉压 正常血压 ：90-120 /60-90mmHg 平均动脉压 ＞70 mmHg （平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。 症状的观察——生命体征 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆 观察对象：出血患者、术后患者、高血压患者、危重患者等 神志 正常神志：清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 异常神志表现： 烦躁、紧张不安（休克）； 模糊、嗜睡（昏迷） 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 [格拉斯哥昏迷评分标准（Glasgow coma scale,GCS）] 1分 2分 3分 4分 5分 6分 不能睁眼 疼痛刺激睁眼 呼之能睁眼 睁眼自动 不能发音 只能发音 回答错误 回答不切题 语言回答回答切题 对刺激无反应 刺激后四肢强直 刺激后四肢屈曲 对疼痛能逃避 对疼痛能定位 运动反应按指示运动 评分标准： 15分 正常 低于8分：昏迷 低于3分：脑死亡 症状的观察——生命体征 瞳孔 症状的观察——生命体征 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成 瞳孔散大并固定提示心跳停止 正常瞳孔 瞳孔缩小 瞳孔散大 尿量 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 症状的观察——生命体征 正常 2000~3000ml；如果小于400ml称为尿少、小于100ml