12术中液体管理.docVIP

术中液体管理 1．输液 疾病、外伤和手术等导致体液成分、分布和容量发生很大改变。输液的目的是维持和恢复组织灌注，保证内环境稳定。输液治疗应根据体液丧失的实际情况、病人的代偿能力合理选择，如何确定输入量及选用何种液体是关键的。 1.1 适应证 1.1.1各类手术麻醉。 1.1.2各类水、电解质紊乱及酸碱失衡； 1.1.3创伤、休克、严重感染。 1.1.4毒物或药物中毒。 1.1.5昏迷及晚期肿瘤不能进食。 1.2 方法 1.2.1 输液器械 输液器、注射针(普通针或18G套管针)、消毒用碘酒、酒精棉、胶布等。 1.2.2液体种类和分类 1.2.2.1晶体液:①葡萄糖(CS):不含电解质，补充水分及能量。②生理盐水(NS):扩容，输入过多可致高氯性酸中毒。③0.3%、0.4% NaCl:可治高钠血症。④3% NaCl治疗严重低钠血症，补钠计算公式为：补钠量(mmol/L)=血清钠下降值(mmol/L) ×体重（kg）×0.6,1g钠=17mmol。⑤复方氯化钠液(林格液): 用于纠正低血容量和治疗腹泻、灼伤等引起的脱水、电解质紊乱及中度代谢性酸中毒。⑥平衡液(乳酸钠林格液):最常用，补充细胞外液、扩容、补充电解质和维持血液酸碱平衡，还可改善血粘度及疏通微循环。⑦5%碳酸氢钠:补充钠和纠正酸中毒。⑧10%氯化钾:每支10ml含钾1g(13.9mol)，纠正低钾血症，严禁静推。⑨10%葡萄糖酸钙:纠正低血钙。⑩25%甘露醇:利尿脱水，防治急性肾衰，降低颅内压。 1.2.2.2胶体液:①右旋糖酐70:扩容，防治低血容量性休克。②右旋糖酐40:降低血粘度和红细胞聚集，改善微循环。③各种代血浆:如羟乙基淀粉(706代血浆)、海脉素(血代)、嘉乐施(血定安)等，扩容。 1.2.3 输液穿刺部位 新生儿选用脐静脉，婴儿选用头皮静脉，儿童选用手背或足背静脉，成人则可选用肘静脉、贵要静脉、踝静脉等，大量输血和输注高渗液则应选中心静脉。 1.2.4 输液速度 需根据不同病情适当掌握。如:①周围循环衰竭或大面积灼伤者，补液初速度宜快，甚至可加压输注。②伴心、肾、肝功能不全和有严重贫血者，输液应慢，以防心衰和肺水肿。 1.2.5 补液量 1.2.5.1术前补液:有水、电解质紊乱或贫血、低蛋白血症的病人，术前应予纠正；急症病人应输注估计补充量的1/4-1/2；下午手术者上午应适当补液。 1.2.5.2术中补液包括:①术中体液丧失:上腹部手术每小时10-15ml/kg,胸腔手术每小时10ml/kg，四肢及其他手术每小时5-10ml/kg。②失血量的补充。③婴儿和儿童的补液:体重小于10kg，每小时4ml/kg(每日100ml/kg)，如大于20kg，每小时1ml/kg(每日25ml/kg)，还需补术中液体丧失量。 1.3 输液期间的监测 1.3.1记24h出入量，监测血压、心率、心电图、中心静脉压、皮肤弹性、有无水肿、尿色及尿量，了解体液平衡情况。 1.3.2定期检查尿相对密度、尿钠、尿渗透压、血渗透压、血清电解质。 1.4 注意事项 1.4.1输液器应每24h更换1次。 1.4.2中心静脉置管在严格无菌操作下可保留2周或数月(按导管不同材料)，需每日消毒穿刺部位并换敷料。 1.4.3长期补液者，可在补液间期用含750u(0.1ml)肝素的塞封输液口。 1.5 并发症 1.5.1输液反应 由致热源引起的寒战发热，应立即停止输液，更换输液器和液体，对症处理。 1.5.2循环负荷过重 因输液过多过快引起。表现为血压、中心静脉压过高。一旦发生，应立即减慢补液速度及使用正性变力药，置病人于半卧位。 1.5.3血栓栓塞性静脉炎 一旦发生，应立即改换静脉输注途径，局部热敷及防治感染。 1.5.4局部血肿或肿胀。 1.5.5气栓 一旦发生，应置头低、左侧卧位，抬高肢体，利用中心静脉管插至右心房以抽吸气泡血。 1.5.6误输污染液 抗感染及对症处理。 2.输血 在现代医疗和战时抢救伤员工作中，输血是一项重要的措施，尤其在各种外科手术以及创伤的急救中，输血已成为常规的保证治疗质量的治疗手段之一。输血可以补充血容量、改善循环功能、增加血液携氧能力、提高血浆蛋白、增强免疫力和凝血功能。输血虽是一种有效的治疗方法，但也有一定的不良反应和并发症，少数可引起死亡，应予以重视。 2.1.适应证 2.1.1出血 2.1.1.1失血量〈全身血容量20%，可仅输电解质溶液、代血浆和白蛋白溶液。 2.1.1.2失血量〉血容量30%时，必须同时输血，保持血细胞比容(Hct)不低于0.35。 2.1.1.3失血量达50%时，应加用浓缩白蛋白。 2.1.1.4失血量〉血容量80%时，需输新鲜全血和补充凝血因子，如新鲜冰冻血浆(FFD)和浓缩血小板，以保护凝血机制。 2.1.2纠正贫血