重庆医科大学药学院实习.docVIP

附表7： 教学药历 建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名 性别 出生日期 住院号 住院时间： 年 月 日 出院时间 年 月 日 籍贯： 民族： 工作单位： 联系方式 身高(cm) 体重(kg) 体重指数 血型 血压mmHg 心率(次/分) 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉和现病史： 既往病史： 家族史： 既往用药史： 过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)： 药物不良反应及处置史： 主要的体查、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果： 入院诊断： 出院诊断： 临床诊断和鉴别诊断要点： 治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述, 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析，请在“药物治疗日志”中记录)： 对因治疗原则： 对症治疗原则： 主要治疗药物(包括药名、剂量、用法和使用时间) 药物间相互作用和配伍禁忌分析 药 物 治 疗 日 志 1、药物治疗日志记录内容应包括： （1）用药品种、剂量、用法；（2）阐述用药依据；（3）对治疗药物的分析意见； （4）用药变更及原因；（5）用药后临床反应的观察及分析；（6）药物治疗中的医学检验、影像学检查指标的改善情况：（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；（8）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施。（9）对患者的用药教育与出院带药教育。 2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。 3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。 4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。 5、内容多时，可自行加页。 药物治疗总结(治疗结束时对治疗过程的总结性分析意见) 临 床 带 教 老 师 评 语(对教学药历的评语) 药 学 带 教 老 师 评 语(对教学药历的评语) 重庆医科大学药学院临床药学本科毕业生实习手册 2