思维与沟通实习报告(模板)空.docVIP

安徽医科大学护理学院《思维与沟通》课程实践报告 姓 名 张标新 年 级 2007级 班 级 研修班 学 号 T2007115 实习医院 安医大一附院 实习科室 风湿免疫科 实习时间 2008-11-17至 2008-11-25 实习成绩 一、一般（社交）性沟通：目的是与沟通对象建立良好护患关系并了解沟通对象的一般资料及文化社会背景等。 沟通时间:1.11月17日5PM 2.11月18日9AM 地点：病房 沟通方式:1.专题面对面沟通; 2.利用治疗、护理间隙沟通。 沟通内容记要: 1.姓名 2.性别 男 3.年 龄 52岁 4.民族 汉 5.职业 干部 6.婚 姻 已婚7.文化程度 大专 8.家庭月收入 2000元以上 9.家庭所在地 安徽省 六安市 （乡、镇） 村 10.主要家庭成员及职业 妻子、儿子11.家庭成员目前健康状况 健康12.其它: (四) 效果：确定目的已达成并报告指导老师的时间: 指导老师签名: 二、评估性沟通：目的是了解沟通对象的一般诊疗情况、进行护理评估、提出主要护理问题等，以利于确定治疗性沟通的主题和方案等。 沟通时间: 11月17日5PM 地点：病房 沟通方式: 1.与患者面对面; 2.与家属面对面；3.查找医疗文件； 沟通内容记要: 1.病房床号 36床 2.入院时间 2008-11-16 2PM 3.入院原因 双下肢胀痛十天 4.既往史 既往体健 5.本次住院医疗诊断 抗磷脂综合征 下肢静脉血栓 6.病人目前所处时期 诊疗阶段 7.现行的治疗方案 抗凝、扩血管、抗血小板积聚治疗 8.目前专科情况：①生命体征 T 36.7℃ P 77次/分 R 19次/分 BP 132/78mmhg ②主要症状 双下肢胀痛 ，活动受限 ③阳性体征 双下肢肿胀、质韧、压痛，皮肤色泽微紫④实验室检查 ESR34mm/h、抗心磷脂抗体阳性、血管彩超示双侧月国静脉血栓形成 9.准备采用的治疗方案 抗凝、扩血管、抗血小板积聚治疗 激素 10.患者生活能力 部分自理 11.患者睡眠习惯 易醒 12.患者情绪 平静 13.患者对自身疾病的认识 部分了解 14.家庭对患者治疗的态度 全力以赴 15.评估性沟通过程记录（包括所有沟通参与者沟通的主要内容、表现出的反应和情绪等） 护 士 患 者 ★ 同志，您好！我是您的责任护士，来看看您。（面带微笑） ★这是您爱人吧？ ★有她陪您，您一定觉得很踏实。大姐，您辛苦了！ ★我看了您的病历，您是腿痛，对吧？ ★原来有没有去别的地方看过？（头微倾认真倾听） ★噢！谢谢您对王主任的信任！她将主要负责您的治疗，请放心！作为您的责任护士，我也非常乐意为您服务，如您在治疗护理过程中有什么疑问或在生活上有什么困难请及时告诉我，我会尽力帮您解答。 ★（轻拍患者的肩臂）我理解您的心情。这种病叫抗磷脂综合征，是跟人体免疫因素有关的疾病，没有什么特定的病因，有的病人突然发病，有的可能什么症状都没有。我到风湿科来之前对它也不了解，现在见过很多类似的病人，只要积极配合治疗，您目前的症状完全可以缓解。 ★您不用太紧张，现在主要是卧床休息，避免剧烈活动，不要用力按摩下肢，避免血栓脱落随血流到别处。（开饭时间到）你们先吃饭，我回头找个时间跟你们好好聊聊这病是怎么回事、该注意什么，好吗？ ★请放心！我明天一定来。再见！ ★你好！ ★对！ ★（患者看着爱人点头，两人齐笑） ★对（点头）！ ★去你们医院外科看过，他们说你们的王主任比较有经验，所以我们就看了王主任的门诊，她建议我来住院的。 ★好的，谢谢！（先微笑，后低头叹气皱眉）唉！我以前身体好好的，这次也不知是怎么回事就得了这个奇怪的病，叫什么磷脂病，以前从来就没听过。