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用人单位职业卫生基本信息调查表 一、概况： 组织机构代码：□□□□□□□□□□ 单位名称: 单位地址: 邮编: 传真： 法定代表人: 企业负责人: 电话: 联系人: 电话: 电邮： @ 产品名称 ；年产量： ；工作班制： 员工总人数： 人（其中生产工人： 人，女工： 人） 企业类型：国有□ 集体□ 港澳台□ 私有□ 外商□ 其他□；企业规模：大□ 中□ 小□ 不详□；投产日期：年 月 主要成份 性状 生产厂家 使用车间 使用工序 用量(㎏/月) 四、生产设备： 设备名称 型号 设备参数 数量（台） 设备名称 型号 设备参数 数量（台） 五、劳动定员和接触情况： 车间 工种/工序 人数 作业方式 存在或产生 职业病危害因素 接触人数 工作时间(h/d) 卫生防护设施 个人防护用品 总人数 女工数 六、职业卫生管理： 职业病危害项目申报：有□，无□。职业卫生管理机构：有□，名称 ；无□。职业卫生专业人员：专职 人，兼职 人。卫生所（室）：有□（医务人员 人）；无□。职业病防治计划和实施方案：有□，无□。职业卫生管理制度和操作规程：有□，无□。 职业卫生档案和健康监护档案：有□，无□。职业病危害因素监测及评价制度：有□，无□。职业病危害事故应急救援预案：有□，无□。 建设项目职业病危害预评价：有□，时间 年 月 日；无□。建设项目职业病危害控制效果评价：有□，时间 年 月 日；无□。卫生行政部门竣工验收：有□，时间 年 月 日；无□。最近一次监测及评价时间 年 月 日，职业健康检查 年 月 日。 七、职业病危害告知（打“√”）： 公布工作场所职业病危害监测结果：有□，无□；告知劳动者职业健康检查结果：有□，无□；职业病危害岗位设置警示标识：有□，无□；劳动合同写明接触的职业病危害因素、防护措施和待遇等：有□，无□；对劳动者进行上岗前、在岗期间的职业卫生培训：有□，无□。 八、职业病危害事故处理情况： (疑似)职业病名称 发病病报卫生行政部门落实病人待遇 55