上消化道出血诊治原则资料.ppt

3、血便（hematochezia）  如果出血很急、量大，便出的血可呈暗红甚至鲜红色。 （一）常见原因： 1、胃、十二指肠球部溃疡 我国约占50~60%； [十二指肠球后溃疡：出血率可高达40~70%，为球部溃疡的2~4倍。] 出血特点：急，但一次出血量常＜500ml，较少发生休克，多可自行停止。 胃溃疡内镜像左:胃溃疡活动(A1期) 右:胃溃疡活动(A2)期 胃溃疡内镜像胃溃疡愈合(H1)期 门静脉与腔静脉的侧支吻合 病理：  多发浅表溃疡或糜烂，胃粘膜可有弥漫性充血、水肿，少数溃疡可深而小，常同时累及十二指肠，除出血外还可导致穿孔。  出血特点：弥漫性小量渗出性出血，较少发生大量出血，去除病因和药物治疗后迅速痊愈。 溃疡型胃癌 [Mallory-Weiss综合征 1929年Mallory和Weiss对4例死于上消化道出血患者尸检时发现，主要指单纯贲门/食管下段撕裂或者联合撕裂，系因剧烈呕吐和腹内压骤然增高致贲门或贲门-食管接合处粘膜和粘膜下纵行撕裂。近年来，由于胃镜应用，Mallory-Weiss综合征诊断率显著提高，占上消化道出血的3%～15%，成为较常见原因。凡有频繁呕吐，或腹压突然增加的诱因，继之发生呕血者，应高度疑及本病。行紧急胃镜检查可确诊，内镜下常见活动性出血，约25%的患者内镜检查时出血已停，裂口多数在72h愈合。确诊后，应用洛赛克，H2受体阻滞剂、脑垂体后叶素、善得定等药，也可内镜下治疗、止吐。内科治疗多数能治愈，无效者应及时手术治疗。]文献：尹朝礼.上消化道出血的少见病因及其诊断方法［A］.见梁扩寰，主编.内科医师进修必读.第2版.北京：人民军医出版社，1998：289～293.  2、Zollinger-Ellison综合征（三联征）： ①暴发性消化性溃疡，手术切除后反复发作； ②高胃液分泌；③胰岛细胞瘤，非β细胞性。胃内存在顽固性溃疡导致出血。 1955年Zollinger-Ellison二氏首先报道；1956年Eiseman和Maynard正式命名为Z-E（卓-艾）综合征; 1960年Gregory从该综合征患者的胰腺肿瘤组织中分离出gastrin样物质，以后判定为gastrin，而将这一综合征称为胃泌素瘤（gastrinoma）。 2）5 P表现： 苍白（pallor） 虚脱（prostration） 冷汗（perspiration） 脉搏扪不到（pulselessness）呼吸功能不全（pulmonary deficiency） 5）我国教科书失血性休克重症度分级（1）休克代偿期（轻度休克）： 神志：清楚，痛苦表情，精神紧张；口渴，皮肤：开始苍白、发凉，脉率：正常或稍快＜100次/分，血压：收缩压正常或稍高、舒张压增高，脉压缩小，体表血管：正常，尿量：正常，估计失血量＜20% (800ml以下)； （4）动脉造影：数字减影造影能查出0.5ml/min速度出血的部位，是小肠血管病变出血的首要诊断手段。并可通过动脉插管采用微输液泵注射Vasopressin，以0.2~0.4U/min速度连续注射止血。 注射方法： 行紧急内镜检查，将内镜配套的注射针头露出长度调节为3~4mm，在溃疡出血灶近旁刺入粘膜下层注入药液，1处3ml，共3~4处，总量＜15ml，一般可立即止血； 操作要点：保留胃迷走神经的前、后支，游离和保留胃窦浆肌瓣，其小弯侧长度为距幽门环9cm，大弯侧距幽门环2cm，切开浆肌层，在粘膜下层分离，到幽门环开始切断粘膜；关闭残胃小弯侧，留大弯侧4cm与幽门环粘膜断端和肌层吻合，浆肌层覆盖缝固在残胃小弯侧。  谢谢   王严庆 2001年1月28日上午写完,  3月31日成课件,4月5日修改完成。 2003年8月10日再修改. 2）肝功能良好的病人，Child A级： 积极采取手术治疗。尽量缩短观察时间，以免继续出血导致休克、肝功能进一步损害。 （1）贲门周围血管离断术： 能完全阻断食管、胃底曲张静脉的反常血流，达到确切止血的目的，操作较为容易。离断的贲门周围血管应包括以下4组：①冠状静脉；②胃短静脉；③胃后静脉；④左膈下静脉； （1）贲门周围血管局部解剖示意图（2）贲门周围血管离断示意图 1.胃支 2.食管支