二级综合医院审标准实施细则中有关“病历”的条款.docVIP

《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》中有关“病历”的条款 ?1.6.3.1?学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。【B】符合“C”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30?分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30?分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。 2.1.4.1?建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。?【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。?? 2.3.2.1?落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。?【C】2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。?? 2.3.4.3?有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。?【C】2.有病历可证实，需急诊会诊患者?70%以上可在?30?分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。?【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者?80%以上可在?30?分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。?【A】符合“B”，并2.有病历可证实，需急诊会诊患者?95%以上可在?30?分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）?专科会诊。3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手?术）手術在?30?分钟内到达手术室的比率≥70%。? ?2.5.3.1??保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。?【C】有患者签名对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目知情同意。?【B】符合“C”，并“1.告知制度一定要落实到位，并知情同意”。检查：考核医务人员和查看病历。?? 2.6.1.1??患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）?【C】检查：2、抽查2个科室病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否?全面？能否提供不同的诊疗方案。?【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。检查：?1、抽查2个科室病历并询问患者及其近亲属对医务人员的告知情况是否能充分理解并在病历中体现。?? 2.6.2.1??【C】向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。检查：1、抽查10份病历并询问患者及其近亲属。?? 2.6.5.1??【C】医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。检查：?3、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、??2???贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，抽查10份病历并询问患者及其近亲属。 ?3.1.1.1??对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。?【C】检查：医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。?【B】检查：有无施行唯一标识管理的制度。内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。? 3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。?【A】符合“B”，并医嘱、处方合格率≥95%。检查：查当日住院、门诊病历各20份，处方100份评价合格率。? ?3.3.1.1??有手术患者术前准备的相关管理制度。?【C】检查：1.抽查外科2—4个科室围手术期管理制度。2.查当日和次日手术病历每科各2份核查程序是否正确。?? 3.3.3.1??有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）?【B】检查：2、抽查当日手术室手术中10份病历评价。?? 4.4.2.1??遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。?【C】检查：2、检查病历，是否签署知情同意书?? 4.4.4.1??对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30?日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。?【A】检查：随机抽查评审期内2个病种各50份归档病案进行统计?? 4.5.1.1??由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。?【C】检查：1、查看患者病情评估管理制度、操作规范与程序等内容是否符合上述要求；要求首次病程记录和上级医师第一次查房应对患者病情进行评估；2、查看病历，首次病程记录和上级医