质子泵抑制剂的合理使用-培训课件.pptVIP

质子泵抑制剂的合理使用 临床药学 龙娜 2 0 1 4 历史背景及研究进程 作用机制 质子泵抑制剂的药理学基础 应激性溃疡防治建议 1 4 3 2 临床使用常见问题 5 6 不良反应 历史背景 20世纪，人们对消化性溃疡的治疗从以外科手术减少溃疡复发，到1927年H2受体拮抗剂的发现，虽然在治疗手段上发生了一次重大变革，但停药后的复发率高达60%-70%，直到80年代初以奥美拉唑为代表的质子泵抑制剂的问世，才将溃疡病的治愈率提高了近20%，并在酸消化性疾病中发挥了举足轻重的作用。 质子泵抑制剂的发展 什么是质子泵抑制剂 质子泵(Protonpump) 又称胃酸泵，特异性地将H+ 泵入胃腔，形成胃内高酸状态。其实质为H+/K+-ATP酶,它是胃分泌H+的最终共同途径。 质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors,PPIs）,为弱碱性的苯并咪唑类衍生物，经吸收入血后能迅速穿过胃壁细胞膜,聚积在强酸性分泌小管中,与H+/K+-ATP酶的巯基共价结合,使质子泵失活,从而抑制中枢或外周介导的胃酸分泌。 PPI作用的靶位 器官水平：胃 细胞水平：壁细胞 亚细胞水平：分泌小管 分子水平：质子泵（H+K+-ATP酶） PPIs的主要适应症 消化性溃疡 卓-艾（Zollinger-Ellison）综合征 胃食管反流征 上消化道出血 根除幽门螺杆菌（hp） Zollinger-Ellison综合症一种由胰腺或十二指肠的产胃泌素肿瘤引起的，以明显的高胃泌素血症,高酸分泌和消化性溃疡为特征的综合征。 几大质子泵抑制剂抑酸效果有何不同呢 对于常用的PPIs的临床评价，以2009年美国俄勒冈州卫生与科学大学询证医学中心报告的、对5种（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑及雷贝拉唑）7个规格PPIs进行的头对头系统比较与再评价最为科学、详实。结果显示，上述5种PPIs的抑酸效果与不良反应并无显著区别。因此，个体化选择PPIs的主要考虑因素是药品的价格和患者的反应。 目前认为各种PPIs之间的区别主要表现在药物代谢与药物相互作用两个方面。 CYP450酶系属于单加氧酶，又称为多功能氧化酶、羟化酶，因其还原态的吸收峰在450nm处，故此得名。CYP2C19是CYP450酶第二亚家族中的重要成员，是人体重要的药物代谢酶，在肝脏中有很多表达。 奥美拉唑（80%）、埃索美拉唑（50%）、兰索拉唑（50%）主要经细胞色素P450 CYP2C19代谢，其次为CYP3A4、CYP1A2代谢；泮托拉唑虽主要经CYP2C19代谢，但对其亲和力较小；雷贝拉唑主要有“非酶”途径代谢，其次为经CYP3A4、CYP2C19代谢。 奥美拉唑兰索拉唑≈埃索美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑 应激性溃疡的防治 应激性溃疡（SU）泛指休克、严重创伤、大手术、感染、多器官功能衰竭等危重患者并发的急性胃粘膜病变，其病灶多发于胃底，也可见于十二指肠、空肠等部位，是一种严重的应激性反应。应激性溃疡出血（SUB）有着较高的发生率和出血病死率并影响原发病的预后，因此，应高度重视SUB的预防和治疗。 应激性溃疡发生的病因 多种疾病均可导致应激性溃疡的发生，其中最常见的应激源有： 1、重型颅脑外伤 2、严重烧伤 3、严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后 4、全身严重感染 5、多脏器功能障碍综合征和/或多脏器功能衰竭 6、休克、心、肺、脑复苏术后 7、心脑血管意外 8、严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等 应激性溃疡的预防 应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点，并作胃肠监护。 下列情况列为SU的高危人群。 （1）高龄（年龄≥65岁） （2）严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）； （3）合并休克或持续低血压； （4）严重全身感染； （5）并发MODS、机械通气3d； （6）重度黄疸； （7）合并凝血机制障碍； （8）脏器移植术后； （9）长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养； （10）1年内有溃疡病史； 药物的预防 （1）抑酸药：质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑），H2受体阻断剂（如法莫替丁、西咪替丁）。 （2）抗酸药：氢氧化铝、5%碳酸氢钠等。 （3）粘膜保护剂：硫糖铝、前列腺素E等。 在美国，急诊医生首选制药剂预防SU，其中H2RA占63.9%，PPI占19%。 常见的不合理用药现象 1、无指征用药情况较为突出。一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，无指征使用PPIs。如骨科的骨折手术、泌尿外科的前列腺手术、普外科的甲状腺手术等。 2、重大手术手